十六、远交近攻法——谈系统思维

远交近攻是联络距离远的国家，进攻邻近国家的一种战略法。战国时秦国面对错综复杂的政治军事局面，用此法成功地统一了六国，建立了强大的秦王朝。

疑难病症中相当一部分是病情复杂、多病并存的。它们如同战国时的社会混乱局面一样，需要具有战略眼光、采用正确方法加以处理。而远交近攻法既能治愈当年广泛发生的战争祸患，使遍体鱗伤的国家躯体康复强健，也可借其理而平息多病并存的复杂病情，从而使身体恢复健康。

远交近攻法，其实质是一种按步骤、分层次的推进法。“攻”指主治，而“交”则言配合、照顾、调和或暂时搁置。“攻”要解决当前主要问题，而“交”则需不使干扰攻的发挥，并为下一步治疗做铺垫。从理论上讲，这似乎是一个简单的问题，而由于人体的复杂性，疾病的复杂性和环境（包括社会、心理、生活和治疗经历等）的复杂性，临床时这其实是一个很难把握的问题。古代医家早已注意到了这点，因而在《黄帝内经》里，除在多篇中有关于证治标本先后等的论述外，并专列“标本病传论”专章以论。其中的病体标本和治疗标本较为具体地提出了如何按步骤、分层次辨治疾病的一些方法。如正气为本，邪气为标；发病原因为本，临床所见的症状为标；先病为本，后病为标；初病为本，病的变化为标；病在内为本，在外为标等。从而对疾病浅深轻重做了划分，对疾病治疗先后缓急做了规定。为了让大家能掌握运用，还特别做了多种举例。如对于先患泄泻，而后生他病的，应先治其泄泻，然后治其他病。先患病，而后发生中满的，当先治标病的中满。若先患中满，而后又增加了心烦不安的，当先治其中满。凡大小便不通利的，应当先治其大小便。大小便通利的，应当先治其标病等。

《黄帝内经》的上述丰富论述，为我们指明了疾病先后治疗的一般原则。而它还不是“远交近攻”法的全部。因为远交近攻法就其指导思想论，是从复杂矛盾总体着眼，从当前主要矛盾着手，削以平之，调以助之；就其治疗方法论，是次第治疗，分步解决；就其用药原则论，是确定先治之病用药须专，确定后治之病必当兼顾；就其预期目标论，必使疾病（或主症）逐一消除或逐步缓解。

显然，要正确地使用远交近攻法，除需要掌握疾病先后论治外，还需要注意许多问题，其中如素体。素体不仅对疾病的传变起着重要作用，对用药有着选择要求，同时对于疾病的诊断辨析也有着重要的指向作用。如容易招受风病者，表气必素虚；容易招受寒病者，阳气必素弱；容易患热病者，阴气必素虚；容易伤食者，脾胃必素亏；患劳伤者，中气必损；屡堕胎者，冲任必伤……凡此种种，对“攻”哪里，如何“攻”，及“交”哪里，如何“交”，都起着重要的指向和提示作用。

而关于远交近攻法的使用范围，也绝不只适用于身患多种疾病或病情错综复杂者。如临床上，纵然是一个只患有某种单独疾病的病人，在很多时候也需要从远交近攻的角度考虑。因为即使是诊断明确的单一疾病，而除前面所提到的需要重视的个体因素外，也有疾病构成的各种因果关系、病变机理和变化本质等众多环节，要求我们分清主次先后地去加以解决。因为只有这样，才能获得良好的疗效。而那种漠视上述众多因素，只盯着病名的诊治法，是一种“全程诊断”。全程诊断是一种缺陷，临床表现目光始终停留在主症，或只停留于先前已确诊疾病的治则层面，而缺乏对疾病不同阶段、不同变化、不同兼夹证的动态把握。其思维处于一种刻板、机械、凝滞的静止状态。全程诊断者，行为上是对辨证论治起码原则的脱离，思维上是对系统思维基本原则的忽视。远交近攻法则可以有效地对付它。

如有一个分泌型免疫球蛋白缺陷症患者，自1岁起即开始扁桃体化脓、口腔溃烂，每月必发。在长期以胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等药物治疗无效后，切除了扁桃体，而术后仍不能阻止每月扁桃体周围化脓。4天前高烧达40.9℃，某中医以清热泻下剂1剂，服药后泻下不止，该医转用止泻药，但泻不止而高烧仍持续，患者转求我诊。其时患者已高烧、泄泻数日，咽部脓点丛生，口腔散发溃疡，腹泻口五六次，体温39.8℃，精神困乏，面色苍黄，脉虚迟，舌苔黄厚。综合分析，本患先天不足，后天失养，为其病之本；卫气不固，外邪屡犯，气阴两亏，湿热留恋，邪毒蕴结，为其病之标。前医泻下清热，着眼于热毒，却忽略了先天禀赋这一特殊因素，因而造成原病不减更增泄泻不已的坏病局面。须以远交近攻法分三阶段治疗。首宜化湿透达，以退热止泻而兼护脾胃，泻止烧退后改用健脾利湿兼除邪毒，最后以益肾固本而巩固疗效，调整禀赋。因此，先用三仁汤合理中汤加味，2剂而热退泻停，咽痛止而思饮食。改用三仁汤合六君子汤加味，服药3剂，口腔溃疡及咽部脓点全退，黄苔退净，已无明显不适。转用右归饮加味，断续服用9个月，12年来每月必发之顽固性喉间溃烂一直未再发作。本患痼疾深顽而新病急重，近“攻”时力避峻烈，是对禀赋的兼顾。加用理中参术草益气顾脾，更是意在“远交”。而病之根本又缘于先天禀赋不足，先天禀赋是不能药到病除的，只可守方以治，积渐收功。前两阶段祛除邪毒的“近攻”注意了“远交”，因而在有效解决当前主要矛盾的同时，为全局矛盾的解决做了兼顾和铺垫，也为积渐以全面收功发挥了双重作用。从而完满地体现了远交近攻法的临床应用。

案一 哮喘

马某，男，32岁，哮喘频繁发作2年余。常突发，且多夜间气憋而起。发作后哮喘至气难接续，无法连续发语，须用呼吸机方可缓解。花一万四千多元自购一台呼吸机，连续应用2个多月，病情毫无缓解。

2年来曾于全国多所大型医院就治，用药时有效，停药则发。平曰多汗恶风。

患者体丰，面色晦暗乌黑，舌水滑，舌心白苔微腻，舌底瘀斑。脉左寸沉，右寸沉细，双尺弱不可及。

哮喘虽为二证，一言声响，一言气息，而临床每多兼见。其辨证虽可用虚实两纲加以概括，虚证责肾，实证责肺，而因该证既有宿疾，又多久病，故虚常夹实，而实必夹虚。所以哮喘的治疗，辨明属虚属实仅是初步，辨清虚实在当前病机中的侧重性和危害点，才是关键。本例哮喘为肺气壅滞，当属实证。而肺主皮毛，统一身之气，其肺气壅滞之前，必已早有肺气亏虚，在遇风寒等外邪经由皮肤入侵后，方致气壅。由于其禀赋特异，内有宿痰，在屡遇外邪屡致气壅后，症状不断加重，实虚夹杂，肺病及肾，遂成内有壅塞之气、外有非时之感、膈有胶固之痰之顽疾。

诊为哮喘。辨证为营卫失和，肾不纳气，上盛下虚，肾虚肺阻。仲景云：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”该方专为喘证宿疾复有太阳中风证者所设。故拟下方。

桂枝加厚朴杏子汤加味：

桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，大枣20g，生姜10g，厚朴30g，杏仁15g，炮附片15g，五味子12g，乌梅15g，蛤蚧1对，白果15g，沉香粉3g(冲）。水煎，日1剂。7剂。

上方服完7剂来诊。哮喘完全停止发作，已无畏冷多汗，感全身轻松。续上方再服15剂。

药后哮喘再未发作。改金匮肾气丸加味调治，以巩固疗效。

炮附片15g，肉桂10g，熟地黄30g，茯苓12g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，泽泻30g，胡芦巴20g，蛤蚧1只，五味子10g，乌梅10g，胡桃肉30g。

嘱每隔2日煎服1剂，坚持服用3个月。忌食海鲜、公鸡等可能致敏之食品，加强锻炼，防止受凉。

服完后患者专程从外地来我处告知，2年多来频发不止的哮喘从未再发。

该病为既有宿痰内伏于肺，复遇外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发而作。发时由于气道广泛性痉挛狭窄而致呼吸极度困难。此时“近攻”以缓解气道痉挛，恢复呼吸顺畅，不仅是治疗的着眼点，甚至带有急救性。但纵然是这种情况下的“近攻”，也切不可忘记该证之两个特殊点：一是素体禀赋的特殊性；二是病涉标本二脏，即病之标在肺而病之本在肾。因此必须注意配合“远交”。这样，既可增强“近攻”的作用，更可在完成“近攻”目标后，为全面控制病情和制止疾病复发打下基础。这就是一开始在治喘脱敏的方中即加用了温补肾阳之附片、蛤蚧等药的道理，也是本患者取得良好效果的重要原因。

需要特别一提的是蛤蚧。该药味咸气平，专入命门而兼入肺，补命门相火而杜绝痰生，温补肺气而定喘止咳，益精血助阳道，强本培正而使喘咳既平又不复生。该药定喘力特强，昔时农民劳动时将其酥炙后，口含少许，据称虽用强力而不喘，是一味补而不滞、纳而不涩、温而不燥之药。该药药力在其尾，用时其头可弃。传统常以一对入药，以求牝牡协效。而因该药价格较贵，验之临床不分牝牡，每剂只用一只同样效佳。

案二 阳明谵语

某妇，54岁。素有右胁下疼痛史。5日前于邻村访亲，暴食油腻，复于返家途中遇暴雨，涉溪于中途时河水陡涨，突受惊恐。返家当晚即高热身痛，右胁下胀痛，自以土方治疗，汗出后热稍退、身痛止。不意晚间再度高烧，再以土方治疗，不仅全然无效，且双目及全身发黄，大便已3日不通，呃逆渐起，急请某中医给药1剂，服后当晚出现神志朦胧，手足不时躁动。次曰晨急请我诊治。

患者面红气急，手足不时无意识地挥舞，静时呈蒙眬浅睡态，躁动时口发胡言乱语。呼之尚知睁目答话，诉口苦胸闷，呃逆声响连连。上午发热稍低，在38.0℃左右，下午则在39℃~39.6℃。脉沉实、弦劲有力，舌质干红，苔黄厚无津。该证初时，本为邪犯太阳、少阳，误治而入阳明。目前其证为阳明腑实，且有内陷厥阴趋势。阳明邪热蒸腾而面赤气急；热邪熏郁而发黄疸；大便数日不行，浊气充斥，气机不畅，而生呃逆，胁肋部痛；邪热成毒，内干神灵而致意识蒙眬、谵语；热甚动风，欲抽掣而手足挥舞。因此诸多急重症状之生，全由邪热亢盛。仲景据“亢则害，承乃制”之理所制之承气汤正合该证病机。方用大承气汤加味：

大黄15g，厚朴30g，枳实10g，芒硝15g(冲），白芍30g，黄芩12g，柴胡15g。水煎，嘱分3次当日服完。

次日清晨，家属来告，半夜大便排出坚硬疙瘩便5粒后，随即排出稀水样便一滩，体温逐渐下降，呃逆停止，病人自觉神清气爽，要求进食。已进稀粥一碗，现安然入睡。急往床前视之，面赤气急消失，脉由弦紧转柔和，未唤醒查舌。攻邪成功，危局已解，宜清余热兼养亏耗之阴液，以竹叶石膏汤加味，服药2剂，患者已起床自理。

本案邪热炽盛、伤阴动风，急下存阴是唯一的选择。柯韵伯说：“真阴不可虚，强阳不可纵。”急下既制阳又承阴，防虚防纵，乃两全之治。但病已有动风之象，而少阴为阴枢，阳有余则邪便伤阴，并可通过阴枢陷入厥阴，因而《伤寒论》三阴中唯少阴有大承气汤证，可见仲景是十分注意阳明热证的这一传变可能的。基于这种认识，在遣大承气汤以“近攻”的同时，加用了白芍以护肝敛阴，柴芩以平肝气，均意在“远交”，而先安邪气尚未暴虐之地。

远交近攻法的采用，需要系统思维加以指导。因为既有攻，又有交；既有近，又有远，这必然涉及多脏腑、多功能，乃至多系统的问题。怎样才能将这一个个问题进行统揽并加以把握呢？这就要借助系统思维了。

系统思维是一种由部分到整体的思维法，它把客体作为系统，从系统的要素，要素与要素，系统和环境的相互联系、相互作用中综合地考察客体。系统，指互相联系和作用的若干部分（要素），按一定形式结合而成的具有特定功能的整体。任何系统都有四方面共同性质：①两个以上要素按一定方式组合而成；②各要素相互联系和作用；③任何系统都具有特定的功能；④每个系统都存在于一定的环境之中，是另一个更大系统的子系统。

系统思维在认识和研究问题时，以由此及彼、由表及里、统观全局为特点。系统由一个个要素个体组成，而系统思维却并不要求将事物都看成一个个僵化的个体，然后再机械地将其整合为整体。因为任何事物，以个体存在的同时，又都是一个自成的系统，我们若将它先做分离，然后再行合并，往往能够获得新的发现。这在认识和分析人体疾病时，尤为重要。因为我们在把四诊收集所得作为证的子集合(模糊的），变为有诊断意义的清晰集合时，离不开这种分合综合。如木节之案一，就是将其哮喘作为疾病个体加以认识，而后通过其间断发作、治疗经历、遗传因素等发病要素和脉舌表现分合综合，从而得出了营卫失和、肾不纳气、上盛下虚、肾虚肺阻之辨证判断。

由于系统思维是一种由部分到整体的思维法，因而整体性原则是其首要的和基本的原则。它对于材料综合有着特殊的要求。这首先要求捕捉信息，占有材料，而后进行正确的综合分析。如本节案二，急行中冒雨涉水，感寒而发高热，治不如法渐致呃逆、谵语；暴食油腻，复遇新感，导发宿疾而致胁肋疼痛、黄疸产生，渐致手足挥舞，而现邪陷厥阴肝经之势。通过这样对占有材料的综合分析后做出了正确处理，使患者迅速向愈。

思维虽是一个极为复杂的问题。而从大的方面来说，可以用分析思维和系统思维两大类加以统揽。分析思维是由整体到部分的思维方法，它以去粗存精、去伪存真为特点。两种思维法派生出了许多思维方法，因而，掌握好这两种思维方法，可以更好地认识和运用其他多种思维方法。

系统思维由部分到整体的特点，为大家所重视，但其将个体进行分离，然后再整合研究的这种“分合综合”的特点则常被人们忽视。而只有全面掌握了以上两点，才能正确地运用系统思维。因此，我们可以说，系统思维不但需要有善于综合的头脑，也需要能够分离的眼睛。

系统思维法是一种能带来创造成果的思维方法。这种成果的取得，并不需要完全靠个人的创造发明，而是可以通过借鉴、学习和采用别人的成果，或者采撷固有相关理论，利用前人某种经验，将之进行综合，而后合理整合成具有新功能的事物，从而产生新的成果。这种利用系统效应进行创造的活动，在中医学术发展史上从未停止过。如著名的“阳有余，阴不足”理论的形成，即首先以《黄帝内经》亢害承制的经典理论为第一要素，以刘完素“病气归于五运六气”关于病机19条中火、热二气阐发观点为传承要素，以湿热和火热病机不同，用辛燥治湿热易伤阴动火为实践要素，在将这些要素进行整合后，认为治阴虚火亢证，不仅要泻火，同时要养阴，从而创造性地提出“阳有余，阴不足”论。这类例子，俯拾皆是，可以说医学创新中无不闪现着系统思维的身影。

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