胆管细胞癌-（四）癌前病变、治疗及预后

导读

胆管细胞癌（一）-概述及分类

胆管细胞癌（二）-肝内胆管细胞癌

胆管细胞癌-（三）肝外胆管细胞癌

 一．胆管细胞癌的癌前病变

胆管细胞癌的癌前病变（几乎全部是肝门部及远端胆管的胆管细胞癌）可以是扁平病变、囊性病变或肿块样。

胆管上皮内瘤变（biliary intraepithelial neoplasia，BilIN）是直径正常的胆管出现扁平型异型增生，与胰腺上皮内瘤变近似。此前曾进行3级分类，目前已改为2级分类，即低级别、高级别。

图1. 胆管上皮内瘤变，直径正常的胆管内出现了扁平型、异型增生的上皮。

伴卵巢样间质的黏液性囊性肿瘤是胰腺的癌前病变，但肝脏中很少出现黏液性囊性肿瘤，仅有极少数伴小的浸润性腺癌。

肿块样上皮内瘤变有两类，即胆管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB）、胆管内管状或管状乳头状肿瘤（intraductal tubular or tubulopapullary neoplasm，ITPN）。

IPNB多见于60岁左右女性，最常见于肝门区，可为多灶性。此前曾称为胆管腺瘤、乳头状肿瘤、乳头状腺癌等。组织学上，形成乳头状结构时与胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤类似，被覆不同类型的上皮，多为胆型或肠型，罕见情况下可为胃型或嗜酸性。与胰腺导管乳头状黏液性肿瘤不同的是，一般并无大量黏液。常见高级别异型增生，且范围较广，这种情况下大多（74%）伴有浸润性成分。

图2. 胆管内乳头状肿瘤大体表现，胆总管（*所示）内可见肿物形成，PD为胰腺导管。

图3. 胆管内乳头状肿瘤组织学表现，肿瘤位于胆管内，形成大量乳头状结构，表面被覆黏液上皮，伴高级别异型增生。 

胆管的ITPN多见于60岁左右，女性稍多，且最常见于肝内胆管。ITPN大体更多见为实性，组织学上管状结构多于乳头状结构。单纯为管状结构的肿瘤可类似胆管内生长的腺泡细胞癌或神经内分泌肿瘤，免疫组化可鉴别。实性生长者可见粉刺样坏死。大部分ITPN会至少有局灶的高级别异型增生，80%会伴浸润性成分，主要是经典型管状腺癌。

  

图4. 胆管内管状乳头状肿瘤，大体于近端胆管内见一实性病变。

图5. 胆管内管状乳头状肿瘤，组织学表现为胆管内肿物，实性及管状成分居多，可见乳头状成分，细胞学具有高度异型增生，未见黏液成分。

二．胆管细胞癌的预后及治疗

胆管细胞癌很难早期检出，且治疗手段有限，因此预后较差，中位生存时间仅为24个月。治疗方面主要是手术。无法切除患者生存时间中位数仅为3.9个月。影响术后生存的因素，在肝外胆管细胞癌主要有切缘情况、淋巴结受累情况、脉管侵犯、术后肝功能情况；在肝内胆管细胞癌则主要是切缘情况、肿瘤数量（单发或多发）、脉管侵犯，但最重要的是淋巴结受累情况。

对于无法手术的肝门部胆管细胞癌患者，肝移植是可选方案之一。无法手术的胆管细胞癌患者可进行多种方案的化疗并考虑联合放疗。局部进展期或转移性胆管细胞癌患者建议一线选择吉西他滨、顺铂方案，但对转移性病变患者来说，生存时间中位数也仅为1年而已。

 

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参考文献

Cholangiocarcinoma[J].Surgical pathology clinics,2018,11(2):403-429.

DOI:10.1016/j.path.2018.02.005