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小柴胡加石膏汤合桂枝去桂加苓术汤治疗发热案 ——经方退热系列案之三十八 按：前日推送了一篇《小柴胡加石膏汤合桂枝去桂加苓术汤治疗发热》文章，大家特别感兴趣，提出不少问题，让我深受启发，获益匪浅！今再发一则相类似的案例，与大家探讨交流，希望得到各位老师的指点！
李经良 男 35岁 文昌 病案号901748567 初诊20180920 18:13 该患者是本院某护士亲哥哥，发烧四天，曾在当地卫生院治疗无效，并自行刮痧多次无效，故特地从文昌赶来就诊。恰好那天我下午给院内护士培训中医技能，待到下课已经是六点过。患者发热第四天，热峰39.0°C，在当地卫生院治疗已服七次西药退热药，昨日热峰38.5°C。 刻下症见：现发热37.6°C，乏力困倦，干呕恶心纳差，口苦，口干渴，喜凉饮，无汗，恶风，头痛昏蒙，无骨节疼痛，食欲很差，饮水多但尿少，舌略红，薄白苔根腻明显，脉缓。 WBC：9.05 X109/L, 中性粒细胞计数6.36 X109/L,中性粒细胞比率70.3% 诊断：三阳合病夹饮 处方：小柴胡汤合桂枝去桂加苓术汤加石膏 柴胡25g 黄芩10g党参15g 炙甘草10g 法半夏15g 大枣30g白芍15g 白术30g 茯苓15g 生石膏60g自备生姜5片 共叁剂 用法：先泡一小时再煎，服药后症状无改善，复渣再煎。若仍发热，则继续煎第二剂，方法同前。 9月22日08:56二诊：开车回文昌，舟车劳顿，半路全身难受，停车休息后方能勉强到家。 20日晚十点半左右，全身发烫/不舒服，头晕头痛，嘱继续煎服第二剂，尽量不要用西药，服药后泡足或者热水淋浴。服第二剂药后，体温开始下降凌晨38.0°C，21日早六点37.8°C 服药后热峰下降昨日37.5-38.5°C。 刻下症见：现37.3°C，口苦已，仍头痛/但较前缓解，感觉汗出不畅，无恶风，怕热，口干喜凉饮，有饥饿感但纳差，前几天饱胀没有食欲，昨日大便3次/稀溏（排便后全身舒服），小便通畅，无腹痛，舌淡，齿痕，薄白苔根腻，脉缓。 诊断：少阳阳明合病夹饮 处方：小柴胡加石膏汤加术青蒿 柴胡25g 黄芩10g党参25g 炙甘草10g 法半夏15g 大枣30g麸炒苍术15g 白术15g 生石膏45g 青蒿20g（后下）自备生姜3片 共叁剂 用法：一天两次 水煎服, 一日1剂。 25日回访：“第二次开了三付，只喝了一剂，全好了，没有什么不舒服，干活挣钱去了，还有两付药没有熬。” 体会：本案症状特点基本与前日推送案例相同，首诊处方亦是相同，唯用量稍有差别。先辨六经：发热无汗恶风，太阳表证；口苦纳差，乏力困倦，头昏蒙，少阳病；口干渴，喜凉饮，阳明里热；小便不利，舌苔白根厚腻，说明兼有水饮内停，所以六经辨证为三阳合病夹饮。这是六经辨证的简约版，其中省略了一些思维辨证过程！ 继辨方证，关键在辨方证！ 大家都知道先表后里，本案有表证，需不需要解表？因为有特殊情况不需要解表，例如著名的99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”就是“三阳合病治从少阳”，从少阳论治而表证自解。而且本案患者反复运用西药发汗，汗出热不退，我们还敢不敢继续解表？如果需要解表应该选什么方证？针对本案辨方证，可以先易后难，首先少阳阳明合病明确，小柴胡加石膏汤是必须要用上的，再结合99条原文，好像小柴胡汤方证已经非常合拍。但是“小便少”的问题如何解决？虽然96条原文或然症中提到“小便不利”，但本案水饮明显，恐小柴胡汤鞭长莫及！再仔细分析，患者外有表不解之发热恶风无汗，里有水饮内停之小便不利，乃外邪内饮，而且经过反复发汗更伤津液，唯有28条服“桂枝汤后，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓术汤主之”最为合拍，不但白术茯苓利小便有作用，而且《神农本草经》认为白芍亦有“利小便”作用。因为患者来回奔波，舟车劳顿，服药一剂未见缓解，嘱其再煎服第二剂后体温开始下降，症状逐渐开始改善。 为何不用五苓散？五苓散是太阳阳明合病夹饮，亦有口干渴/烦渴，小便不利之症状，但五苓散常见“汗出”，如73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”。 二诊为何加青蒿？青蒿苦、辛、寒，有清热解暑、除蒸、截疟之功用，此处青蒿配石膏以清热，而非截疟！ 以上体会思考，不足之处，欢迎大家批评指正！
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