 中医学苑 xyzych1988  本文选自学苑出版社《唐宋医论医案集》，欲知详情，点击下方“阅读原文”查看更多。  大概我所爱的是留恋，不是通畅，那时腑气初结，津正少，液正燥，脾湿皎洁，也未陷入水湿泄泻之态，这是最值得赏乐的。 ——便便日记 便秘是指大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病证，学界一般分为热秘、冷秘、虚秘、气秘、大便难、脾约、阴解、阳结、寒秘、湿秘、风秘等类型。唐老师认为这样分类太复杂，便秘的病位在胃肠，主要病机是胃肠缺乏津液濡润。属于脾胃病，因此唐老师临证遵“六腑以通为用”的原则，治疗以滋阴润肠、通降腑气为常法。 常法以润肠通腑汤为基本方，药用火麻仁、郁李仁、大黄、厚朴、枳实、杏仁、桃仁、生白芍、当归、大白、木香，本方化裁于麻子仁丸、润肠丸、参合六磨汤和五仁丸等方而成。麻仁丸出自仲景《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约麻子仁丸主之。”由火麻仁、芍药、大黄、厚朴、枳实、杏仁、蜜和为丸。该方具有润肠通便，“泻阳明有余之燥热，滋太阴不足之阴液”功能，主治肠胃燥热之便秘。润肠丸出自李东垣的《脾胃论》，由火麻仁、大黄、当归、桃仁、羌活组成，炼蜜为丸，治“饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结、结能闭塞也，润燥和血疏风，自然通利也”。《兰室秘藏・大便结燥门》在润肠丸等方前面总论说：“仲景云：小便不利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”《脾胃论・脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前言中说：“前项所定之方药，乃常道也，如变则更之。”因此唐老师认为便秘的主要病机是脾不能为胃行其津液，胃肠道失润，腑气不通。故以滋阴润肠，通降腑气为常法，立润肠通腑汤为基本方。 方中火麻仁甘、平，归脾、胃、大肠经；郁李仁辛、苦、甘、平，归脾、胃、大肠、小肠经，二药均润肠通便为君。大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，能泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经；厚朴苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经，能燥湿消痰、下气除满；枳实苦、辛、酸、温，归脾、胃、大肠经，破气消痞、化痰消积。《珍珠囊药性赋》认为枳实“沉也，阴也”，厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀＂，三药通腑下气共为臣。杏仁苦、微温，归肺、大肠经，能润肠通便；桃仁苦、甘、平，归心、肝、大肠经，润肠通便，且杏仁温润走气、宣降肺气，桃仁温润走血。李东垣认为“桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之”。生白芍苦、酸、微寒，归肝、脾经，养血滋阴；当归甘、辛、温，归心、脾经，补血润肠通便。四药一走气，一走血，一养阴，一养血，都具润肠通便之功共为佐。木香辛、苦、温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，行气止痛、健脾消食。槟榔苦、辛、温，归胃、大肠经，消积下气，二药行气、下气为使。诸药合用，共湊滋阴润肠、通腑下气之功。腑通肠润，则便秘自除。  1 补气升清法 该法主要用于脾虚证，张锡纯说：“人之中气左右回施，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降，一刻不升，则清气下陷，一刻不降，则浊气上逆。”脾主升清，胃主降浊，脾虚则不能升清，脾阴不足，不能为胃行其津液，则胃肠道失润，胃失降浊，则大便秘结。此型患者常伴大便不畅不爽，面色㿠白，神疲气怯，肛门重坠，虽有便意，临厕努挣乏力，争则汗出短气，虚坐难以得便，舌淡，脉虛。方用补中益气汤补脾气以升清阳，重用生白术以滋脾运脾通便，张伸景《伤寒论》即有“若其人大便硬，小便自利者，去桂加自术汤主之”的记载；《本草汇编》云“脾恶湿，湿胜则气不得施，津何由生……用白术以除湿，则气得周流而津液生矣”，加火麻仁、郁李仁以润肠通便，加枳实以降气通腑。 2 理肺降气法 本法主要用于因肺功能失调影响胃的传导功能而出现的便秘。肺主一身之气，肺主宣发肃降，肺与大肠相表里。肺气虚，大肠传导无力，而见便秘，虽有便意，则临厕努挣，神疲气短，咳嗽无力。方选补中益气汤培土生金，补益肺气，加杏仁、批杷叶、紫菀等以宣肃肺气。又肺为水之上源，肺阴虚亏及胃肠所致便结不畅，多见干咳少痰，咽干口燥，舌红少苔，方选百合固金汤化裁治疗。若肺气壅滞，则见胸闷气喘，大便不通，方选苏子降气汤肃降肺气，加瓜蒌、枳实以化痰下气润肠通腑。 3 硫肝养血法 本法主要用于肝脾失调、阴血不足导致的便秘，此型患者尝见大使艰涩，胸胁痞满，腹中时有隐痛，舌质红，脉弦细。方选四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）合《尊生》润肠丸（生地、当归、麻子仁、桃仁、枳売）化裁。肝藏血，主疏泄，柴胡、枳实以疏肝也；脾主运化，白芍、甘草以滋脾阴。张锡纯称芍药甘草酸甘化阴（甲己化土），味近人参，大能滋补脾阴。《尊生》润肠丸滋补阴血兼润肠下气，二方合用达疏肝滋脾、滋补阴血、润肠通便之功。 4 温肾补精法 温肾补精法主要用于肾阳不足，肾精亏虚导致的便秘。《杂病源流犀烛・大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。经：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”《内经》曰：“肾开窍于二阴”“肾乃胃之关”，肾受五脏六腑之精而藏之，肾不藏精，五液必燥，肠道失润而成便秘。此型常见肢冷面青，腰酸腿困，虽七八日不大便仍无欲解之象，更无腹痛之征，舌质淡，苔白滑。方选济川煎（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳）加肉桂化裁。 中秋预热，图书7折 柒 
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