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如何评估和应对自杀风险?| 咨询师案头必备指南

2018-10-12  咨询师曹...

对于任何正在做拯救生命工作的人而言,我相信没有什么比拯救一个生命更有价值的事情了。

——Jeffrey Zimmerman

成为一名心理咨询师后,你是否问过自己这样的问题:“心理咨询能做什么?协助当事人解决情绪困扰?帮助当事人理清问题?与当事人一同创造更好的生活?……这些都是咨询师需要做的工作:改变生命,不仅如此,咨询师也承担着拯救生命的工作。

一次考试的失利

一场恋爱的结束

一份被辞退的工作

众多事件都可能成为冲动的原因

现代人承受的孤独感与抑郁

严重时与癌症一样致命

面对危机时,咨询师必须全面的考虑这些问题,非常谨慎地做出决定,所以,心理咨询师需要具备相应的策略才能从容的处理此类事件。为此,东方明见特邀APA第29分会2017年主席Jeffrey Zimmerman博士谈一谈心理危机状态的评估与应对,以及与危机个案工作时的注意事项。

危机评估的4个维度

危机程度的评估就像一个温度计,提醒咨询师当事人正处于何种状态,以及咨询师应该做出什么样的反应:如果当事人的状态是“常温偏高”还处于正常范围时,那么咨询师只需多加安抚即可;但如果当事人已经是“高烧”处于自杀边缘时,咨询师就需要马上拉响警报,打破保密条例采取保护措施。

只要当事人开始表露或咨询师在咨询中察觉到有自杀可能,危机评估就需要立即开始,对危机程度的评估可以参考以下四个方面:

1、自杀意图与自杀意念

自杀意图是自杀意念的下一步,所以咨询师需要明确区分当事人是存在自杀意念还是自杀意图,自杀意念可能是 “我的人生根本不值得一过”,但是自杀意图则是 “我得做点什么,结束我的生命”。每个人人生中可能会偶尔闪过自杀意念,但绝大多数人不会进一步深思要如何去做才能结束生命,所以,如果当事人已经从自杀意念走到自杀意图时,咨询师就需要引起注意,并且自杀意图越强,咨询师越需要警惕。

2、家族史

一般来说越有家族自杀史,自杀就越有可能发生或者说自杀尝试就越有可能发生。已有研究表明自杀倾向受到遗传因素、家族中有人自杀的负面经历影响。当然自杀风险的增加并不能预测谁会自杀,只是对于一些人来说,遗传因素似乎使得他们具有更高的自杀风险。比如有一些人,自杀的想法似乎永远也不会出现在他们脑中,而对于有些人而言,自杀意念一旦出现,就会很快变成思想的焦点。所以,一旦当事人的家族中有过自杀者,咨询师需要特别关注于这个对当事人的影响。

3、自杀方式的危险性

通常每个人都有自杀的方式,但他们的自杀方式的危险性并不相同。对于选择刀、高楼、毒药的人来说,他们的自杀死亡率是不同的。有的人吞下了能够致死的药后就后悔了,然后又叫了救护车,这样的人还有很大的概率可以存活下来,但是如果你是一步迈出10多层的大楼,这就没有办法后悔了。越快速致死的方法,自杀的危险性就会越高,所以咨询师需要评估当事人是否在考虑严重、迅速的致死方法,越危险的计划越需要提前拉响警报。

4、过去的经历

过去的经历可以帮助咨询师更好的预测当事人的行为,如果有人很抑郁但是没有尝试自杀的历史,这人就与那些有多次尝试自杀人的风险不同,即使是尝试自杀的人自己终止了自己的自杀行为,他们的自杀风险也比没有尝试自杀历史的人要高,因为自杀行为的计划已经在他们脑中被计划过了,所以咨询师需要去仔细审视这些因素对当事人的影响。


应对自杀风险的6个步骤

一般在咨询室中,当事人出现自杀风险时咨询师会要求当事人签订“安全协议”,内容包括:今天回家是不是能保证自己的安全、会不会在觉得有风险的时候联系咨询师或者是其他危机干预热线等等。不幸的是很多自杀者都曾经签订过这个“安全协议”,最后依然采取了自杀行为。所以,研究者尝试寻找更好的解决方案,目前主要聚焦于“危机应对计划”,并已经将它升级到了2.0版本,即“增强型危机应对计划”。“增强型危机应对计划”是危机应对计划的2.0版本,也是“安全协议”的改良版,共包括6个步骤。

1、预警信号

预警信号是帮助当事人体察自己状态的一个工具,在其开始步入那个危险的“心理领域”或者“心理状态”的时候能够自我察觉。帮助当事人觉察并且能够说清楚什么是“情况不太好”的预警信号:

想法层面:比如一整天都躺在床上,没法出门,没法去工作,脑子里想着自杀,在想没人在乎我生或死之类的想法;

情绪层面:如绝大多数时候都极度抑郁,或者已经不在乎了,对什么都极端漠不关心;

躯体层面:,像是感觉累得要死,什么都没法想,一点都不想吃东西或者就是想喝很多很多酒。

可以把这些预警信号写在卡片上,这样,晚点时候当事人就可能发现“哎呦,我已经出现了4/5或者4/6的预警信号了”“我猜我需要开始注意了!”这样当事人才会意识到他们需要开始运用自我管理了。

2、自我管理

    “自我管理”就是让当事人表达过去让自己感觉好起来的方法,当过去他们感觉不好的时候,他们能做点什么让他们自己感觉好起来,感觉不那么有压力,让情绪变好,帮助当事人把这些有帮助的事情都列成一张清单,比如“我给朋友、家人打电话”、“我在公园里溜达”、“听点开心的音乐”等等。这就像是有个应对策略的菜单,当事人可以从菜单里面选择我想要的策略,然后试试看这一个或者几个策略现在是不是有效果,自我采取有效手段应对感觉或情绪危机,然后进入下一步帮助他们从认知上矫正。

3、寻找不自杀的原因

帮助当事人找到他们不想自杀的原因从认知上去矫正,这很重要,因为一般来说当一个人想要自杀的时候,他们能找到所有“要自杀的原因”,但是他们不太容易想起来“不自杀的原因”,举例而言,一个不自杀的原因可能是:

“我爱的人会因为我的死而异常痛苦”

“我的父母会因此痛苦”

“我的伴侣会因此痛苦” 

“我会错过孩子们的婚礼”

所以咨询师就可以跟当事人一起寻找,有哪些原因导致当事人不应该自杀,一定要把这个放在当事人眼皮底下,这样就能够帮他们度过感觉太糟糕的时候。

当然,如果这些都不够的时候,或许就需要进入向他人求助的阶段。

4、社会支持

帮助当事人发觉自己的社会支持系统,在危机出现的时候能够提供帮助。或许是家庭成员、朋友或是咨询师自己,只要是能让当事人感觉到支持的相识的人都可以列在这张清单上。

5、专业人员的帮助

提供当事人寻求其他专业帮助的途径,列出本地提供健康服务的机构或个人,这样当事人遇到麻烦也可以联络这些人。

6、危机干预服务

在当事人的城市或地区是否有危机干预热线,需要很多条不同的道路,很多获得帮助的切入点,即便提供帮助的不是专业的心理健康人员,是来自于志愿者的,只要是离开自杀行为的出口,可以取代自杀想法的其他路径,可以找到帮助的路径都是可以列在清单上的。


应对自杀风险的注意事项

在当事人如何向他人求助的阶段,很多专业人员会犯的错误就是对当事人说:“随时电话联系”。但事实是没有人可以保证随时联系得到,如果当事人在这分钟就感觉马上要自杀了,然后给咨询师打电话,而咨询师正在跟其他病人一起工作,或者正有重要的事情,从而联系不上,而咨询师说过“随时电话联系”,咨询师又是当事人唯一拥有的社会支持时,咨询师不在,当事人可能挂掉电话,转身就去自杀了。

所以错误就是,支持的清单上面只有一个联系人,因为如果第一个联系人联系不上的时候,清单里应该有第二、第三、第四、第五位联系人,这个人可以一直把电话打下去,一直到有人可以提供帮助,这就不仅仅是像“安全协议”里一样,说“你能不能努力确保自己的安全?”。新的方法是确保他们会一直把电话打下去,直到获得帮助。咨询师可以从从当事人的社会支持系统、周围能够寻求的专业帮助与社会上的其他途径的帮助等方面填满当事人的支持清单。

咨询师试图做的事情就是在当事人的可及范围内建立一个基础——脚手架,尝试从几个方面一同稳固当事人。这样,如果当事人遇到危机,他们总能找到一些地方去求助,而不会茕茕孑立、无人可诉,然后在冲动下做出了致命的事情。

这些事情其实是很有意义的,因为有的人会把自己的自杀计划到具体某一天的具体时间,但同时一个极小的反对的声音就能够把他们从这个计划里拉出来:

一个向他们展示出善意的反对者;

一名对他们说“谢谢你的帮忙”的反对者;

一位地铁或者公交上给当事人让座的反对者;

可能是很小很小的一个事情,就能阻止他们,所以在咨询中,咨询师要让他们感受到被理解、被在乎、被支持,这或许就能让他们感觉到内心的希望,这种希望会阻止当事人伤害自己。

咨询师在做的是救人性命的工作,对于任何正在做拯救生命的工作的人而言,相信没什么比拯救一个生命更加有价值的事情了,但这是一项连绵不绝的挑战,每位咨询师必须不断提升自己的能力来应对这项挑战!

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