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黄疸病脉证并治第十五/酒疸的证治/栀子大黄汤（热重于湿）
下面，我们再讲原文里面，对酒疸的治法，我想把几条原文联合起来，一起来复习一下，把它横穿一下，也就是说，把这几个条文，有关酒疸的论述合在一起，这样对它整个治法，和代表方剂就比较清楚了。
第2条，是我们昨天已经讲过的，包括酒疸的命名，是因为嗜酒过度伤中了，湿热内蕴。所以第2条讲，“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”，这里面，有“心中懊憹”为其主症。
为什么要热？
因为酒性助湿生热，湿热比较重，在心中，所以它有一种灼热感，是湿热上扰的结果，“懊憹而热”，“不能食，时欲吐”，这是热重于湿的现象。
下面，我们再来看，第4条、第5条、第6条，这三个条文，
第4条：
《金匮要略》“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”（三类）
“必小便不利”- 昨天我们已经说过了，一定要有小便不利症，湿邪无从排泄吗。
“其侯心中热”- 这和“心中懊憹而热”一样。
多出一个，
“足下热”- 我说，
@ “心中热”是湿热上扰，
@ “不能食，食欲吐”，是湿热中阻，
@ 湿热下注的话，就出现小便不利，足下热症。
第5条讲到：
《金匮要略》“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”（三类）
“鼻燥”- 也是作为酒客，他本身湿热之体，也是湿热偏上鼻燥的，况且现在是酒黄疸的情况。
“或无热，靖言了了”- 有一部分病人，当这种湿热相对于轻减的时候，他不那么燥热，就是说，“心中懊燶而热”的症不那么明显，他状态上就比较平和，语言也不乱。所以，他这个热，不是心中热，也不是心中懊憹，而是仅仅见“鼻燥”，这和“靖言了了”。
“或无热” - 可以证明，不是说他湿热解除了，而是相对来说湿热缓和，不那么严重，所以，就叫作“或无热，靖言了了”。
“靖言了了”- 是形容酒疸病人的状态，不那么闹、烦，但是，腹满依然存在，这是湿热内蕴的结果，湿热在中焦，在胃肠，他就不仅腹满，还有一种欲吐的感觉。
“欲吐”- 就标志着有一种向上欲出的趋势。
所以，这讲了，
“其脉浮者先吐之，沉弦者先下之”，这就是按照酒疸的一种特殊情况，他提出了两种治法，也是一种“因热利导”法。
什么叫“因势利导”法？
就是用药，要顺应机体抗邪的自然趋势。
现在原文说，
& “欲吐”它要向上，“病在上者，因而越之”因此，要用吐法。
& 逐邪外出，它如果是“脉沉弦”，是表示在下，在胃肠，因此，用下法。
关于怎么吐，怎么下，没有说出具体方剂。
关于酒疸的治法，提出吐法和下法两种，
实际临床上，我们已经不用吐法，倒是我们方后的［附方］，有瓜蒂散搐鼻，我在开始讲第二篇湿病的时候，曾经给大家介绍过，就是把瓜蒂研成末，吹到鼻子边上，它可以诱导黄汁从鼻孔流出来，那可真是染衣，特别黄，那是像柏汁一样黄。
如果说有一些女子倒经、逆经，是“红汗”，我觉得，这个鼻出黄汁，是不是“黄汗”之意？在黄疸病里面，它不是从肌肤出的汗，而是流出的汁像黄柏汁一样。
我觉得，搐鼻法流出来的黄汁，颜色就是像黄柏汁一样，是不是也可以称之为吐法一种？或者也可以叫作，黄疸病所见的“黄汗”，仅仅是我个人的看法，提供参考。
那么，我们再来说第6条：
《金匮要略》“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。”（三类）
再一次强调吐法应用于欲吐者，病势向上者，一种“因势利导”法。
第15条，就是我们今天要重点讲的方治，
《金匮要略》“酒黄疸，心中懊憹或热痛，梔子大黄汤主之。”（一类）
（栀子大黄汤方：栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升
上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
笔记者摘自《金匮要略方论讲义》）
栀子大黄汤到底是下法，还是什么？
吐法，我们可以用瓜蒂散来说明它。
那么，栀子大黄汤，咱们需要分析它这个方证里面，应该包括哪些症？
根据我把这几个条文，综合起来的内容，我认为，应当是三组症状：
第一组症状，就是“心中懊憹而热”，“心中懊憹或热痛”。
第15条强调的是“心中懊憹或热痛”，第2条讲的“心中懊憹而热”。因此，按照第2条说“心中懊憹而热”，把15条，这个“或热痛”加上，包括第4条和第6条，又讲到“心中热”，它把病位确定在“心中”。
临床上我们看，除了“心中”以外，也有包括心下胃，所以，病位偏上，首先确定，病位偏上，那么，不管是热，还是热痛，都是标志酒疸，它应该具备湿热上蒸的证候，就是酒疸为湿热伤中，湿热上蒸，则出现一种，烦热、郁闷不安的情况，这是第一组。
第二组症状，就是“不能食，食欲吐”，应该把“腹满”加上。
因为它毕竟属于湿热为患的，“不能食，食欲吐”包括“腹满”，这就是因嗜酒过度，湿热伤中所致。
这是湿热中阻，影响了什么呢？
我昨天讲的，升清降浊的气机受阻了，浊气不能下行，胃气反而上逆了，所以，他（病人）就不能吃不说，总是时时泛呕，吐又吐不出来，所以，他非常懊憹，这是第二组症状。
一定得有，偏于心下胃的那种不适感，才是“不能食，食欲吐”，包括“腹满”，是脘腹部的胀满，因为栀子大黄汤，它主治证的病位是偏上的，心中、心下的部位，应该是，脘腹部的胀满、不欲食、欲吐。
第三组症状，就是“小便不利，足下热”。
我认为，这是湿热下流所致，不管是小便不利，还是足下热，都是因为影响到了，膀胱的气化，小便不利，嗜酒过度，湿热犯及全身了。
我们现在说，
& 湿热上蒸，或者说上扰，使之“心中懊憹而热”“或热痛”“心中热”。
& 如果湿热中阻，他就“不欲食，食欲吐”，或者脘腹的胀满。
& 湿热下注的话，就是“小便不利”，“足下热”。
所以，酒疸是热化的一种表现，因此，是热重于湿型，原文强调的是酒疸热重于湿型。
我觉得，这也就是，以阴黄、阳黄隶属关系能够明确，这都是属于湿热黄疸，故属于阳黄范围，若具体辨证的话，又
& 有湿热两盛型，用茵陈蒿汤。
现在告诉你的是，
& 热重于湿型，用栀子大黄汤。
& 湿重于热型，用茵陈五苓散。
好了，下面我们来看栀子大黄汤证，到底成没成实。
（栀子大黄汤：栀子 大黄 豉。
栀子豉汤。方十一。 肥栀子（擘，十四枚） 香豉（绵裹，四合）
上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓；内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快 吐者，止后服。
笔记者摘自《伤寒论》《金贵要略》）
栀子大黄汤，有栀子、豆豉，《伤寒论》的栀子豉汤，现在用在这里面，就是彻解上部的热邪，来清心中之郁热，达到除烦的作用。
栀子豉汤，就是清热除烦的作用，
现在，大黄和枳实配合，到底是清胃的积滞，还是清肠的积滞呢？
如果大黄和枳实配伍，实际上，不仅对中焦的胃，对肠的实邪，也能够祛除，所以，是清除胃肠积滞，为了和下面要讲的，大黄硝石汤证区别开来。
我们认为，栀子大黄汤证的病位还是偏上，是在心中和心下，在胃，比较合理。
所以，用下法，说是下法。
但是，我们这个方子，仅仅是除胃肠之积滞，作用力比较轻。
重点，栀子大黄汤，是泄热除烦的作用，清泄之中为了解决除烦的问题，当然也必须得解决，心中懊憹而热或热痛，在中焦的不欲食，腹满欲吐，加上小便不利和足下热。
关于大便燥没燥结，我认为，热重于湿，它可能大便有干的情况，有难的情况，不一定像大黄硝石汤证所说的，那种大便燥结的情况。
在用量上，请大家注意，
& 茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）的用量上有个变化，就是说，茵陈蒿汤是以茵陈蒿为主药，而且量很大，六两为主药的茵陈蒿汤。
这里面，去掉了茵陈蒿的清利湿热，退黄的作用，栀子和它的用量完全一样，都是14枚，变成栀子为主药，量是相同的，你们看出，两方在作用力上是有很大差异的。
& 大黄在茵陈蒿汤里面是二两，现在减半，所以，大黄，你说是泻下作用，还是泄热作用呢？
我认为，它是配合栀子，泄热力强于泻下力。
& 枳实配大黄，可以有泻下积滞的作用，但是，力量很轻微。
& 豆豉是配合栀子除烦。
这是在方解上，是用栀子14枚，配豆豉一升来解决清热除烦的作用，清热除烦，就能解决主症心中懊憹而热，心中懊憹或热痛，或心中热。
关于大黄用一两，而且配枳实 5 枚，这是不变的，所以，这个功效我们给归纳，
* 栀子大黄汤，泄热清心除烦，重在除烦。
酒疸的问题讲到这，关于它的病位，我强调的是偏上，在心中、心下胃。
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