[深刻理解]“小肠梗阻”的影像诊断标准、诊断流程及相关疾病的影像特点，几个重要“影像征象”一定要记牢...

小肠梗阻

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　　小肠梗阻是由于各种病理原因导致的小肠内容物不能正常运行和通过障碍，一般梗阻3～6小时后阻塞以上肠管可见气液积聚扩张。螺旋CT增强扫描是非常好的小肠梗阻检查手段，应该作为疑诊患者的首要检查方法。CT检查的重点是发现移行点，肠管的直径在近端扩张的肠袢与远端塌陷段有明显的差异。小肠积粪征是定位移行点的有用征象，肠腔内见粪便样物质，可识别梗阻近端，这一征象是由于梗阻肠袢的淤滞所致，多见于中度或高度肠梗阻。

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　　小肠梗阻作为影像学检查中的常见征象，主要诊断标准为小肠充气扩张（外径＞3.0cm）和液平面。导致小肠梗阻的病因很多，可分为机械性、动力性和血管性。机械性梗阻有肠腔内阻塞（如粪石、寄生虫等）、肠壁病变（如炎症性、肿瘤等）、肠腔外病变（如粘连、腹部疝、肠扭转等）；非机械性梗阻包括动力性和血管性。动力性梗阻一般肠管本身没有器质性病变，可分为麻痹性和痉挛性，常见于术后、创伤、腹膜炎等；血管性梗阻则是由于肠系膜血管血栓或栓塞所致（表1）。

表1小肠梗阻病因分类

分类	病因
机械性	粘连、腹壁疝、腹内疝、小肠扭转、肠管狭窄、小肠肿瘤、肠套叠、炎症、外压性、异物（粪石、胆石）
非机械性	肠麻痹、乳糜泻、缺血、硬皮病、假性梗阻、腹茧症

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　　对于小肠梗阻的诊断，首先需要判定梗阻病因是机械性还是非机械性。病史对于鉴别机械性或非机械性很重要，如外伤、手术或休克常是麻痹性肠梗阻的危险因素，另外重度电解质紊乱或服用麻醉品等药物也是导致麻痹性肠梗阻的危险因素。但若患者出现呕吐、既往手术史或腹部恶性肿瘤病史更多见于机械性肠梗阻。一旦确定小肠梗阻是由机械性病因引起，应进行系统性分析。首先，应找到梗阻点，通过观察扩张肠袢内口服对比剂最稀释或没有对比剂的地方，或寻找小肠积粪征的证据，即接近梗阻点的层面了；其次，确定机械性梗阻的病因，机械性梗阻可由肠腔内阻塞、肠壁病变、肠腔外病变所致；最后，再确定梗阻的类型和程度。闭袢性梗阻是急诊手术指征，闭袢肠梗阻是绞窄性肠梗阻的预兆，然而并不是所有闭袢都形成绞窄。闭袢肠梗阻影像学特点是扩张的小肠袢呈C或U形排列，CT显示出现“鸟嘴征”或者“漩涡征”进一步支持闭袢性梗阻的诊断（图1）。

图1小肠梗阻病因诊断流程

相关疾病影像特点

1.绞窄性小肠梗阻（strangulated obstruction）主要影像表现为:①肠壁呈环形对称性增厚:厚度约在0.5~1.0cm，可呈节段性分布，肠黏膜下层水肿增厚致肠壁出现分层改变，称为“靶征”，空肠扩张时，环状皱襞消失；②肠系膜密度增高、模糊:呈云雾状，CT值上升可达-60～-40HU，肠系膜血管增粗并由梗阻处向外呈放射状分布；③增强扫描:早期病变处肠壁不强化或强化程度明显减弱，延迟扫描病变处肠壁出现强化；④腹水:多出现发病6～8小时内，这是由于肠壁缺血，肠壁内液体渗透至腹腔内，在短期内出现腹水是绞窄性肠梗阻较可靠的征象。我们在临床工作中发现MRI对绞窄性肠梗阻的检出具有一定的价值，增厚肠壁T2WI信号减低以及梗阻肠腔内肠液的稍短T2信号可作为提示绞窄性肠梗阻的征象（图2）。

图2绞窄性小肠梗阻

A、B.MRI轴位平扫示小肠肠壁增厚，左侧部分小肠肠壁水肿分层，右侧小肠肠壁增厚呈等T1短T2信号，肠管轻度扩张，肠腔积液呈稍长T1稍短T2信号。术后证实为肠系膜血栓所致绞窄性肠梗阻

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2.闭袢性肠梗阻（closed-loop obstruction）肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，肠梗阻在2个不同的梗阻点将产生闭袢肠梗阻，这2个梗阻点之间的肠段称为闭袢；多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致，也可因粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢，典型的闭袢是外疝或内疝，肠袢的钳闭造成肠梗阻，供应该肠段的血管蒂狭窄，可导致缺血或绞窄，然而不是所有闭袢均形成绞窄，因为有些可以自发缓解或胃肠减压后缓解。

当扫描层面通过闭袢时，可表现为两个扩张的肠环，随层面逐渐靠近闭袢根部时，可见两个相邻的肠环距离越来越近；当闭袢与扫描层面平行时，则表现为一扩张的U形肠袢；当扫描层面通过闭袢根部时，可见三角形的软组织密度影像；当扫描层面通过闭袢的起始端时，可见到相邻的两个萎陷的肠管，由于扭转使输入端由粗变细，输出端由细变粗，当肠管的长轴与CT扫描层面平行时，可见到“鸟嘴征”。闭袢型肠梗阻时，肠系膜内血管束表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢根部聚拢，在肠扭转时，聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”（图3）。

图3闭袢性肠梗阻

A、B.MRI平扫示小肠广泛扩张积液，部分右侧扩张小肠肠腔积液呈短T2信号。术后证实为闭袢性肠梗阻

3.腹膜炎（peritonitis）多为继发性改变，多由胃肠道感染渗出、创伤、胃肠液、胰腺和胆汁漏出刺激腹膜引起，肝硬化患者胃肠道菌群失调移位可引起原发性腹膜炎。主要影像学表现为腹膜和肠系膜增厚水肿，系膜血管增粗模糊，系膜间脂肪密度增高浑浊，系膜及腹膜后淋巴结肿大，腹腔积液（图4）。

图4腹膜炎

MRI冠状位平扫示右下腹炎症所致邻近部分小肠扩张，肠系膜血管增粗，少量腹腔积液

4.腹膜肿瘤（peritoneal tumor）可分为原发性及转移性，临床上以转移性肿瘤为主，原发性肿瘤少见。主要包括假性黏液瘤、间质瘤、脂肪肉瘤、恶性间皮瘤及纤维瘤等，常见的影像表现为较大而不规则的腹内肿块，可包绕小肠导致梗阻，可见扩张的肠袢，合并腹腔积液（图5）。

图5腹膜肿瘤

A.CT增强扫描示睾丸肿瘤术后腹腔内转移致粘连性肠梗阻患者，小肠肠壁明显增厚，肠腔内见气液平面影；B.冠状位重建图像更明确显示梗阻移行处

5.腹内疝（intraperitoneal hernia）肠系膜术后疝大多为术后小肠袢经肠系膜缺口中突出形成，于扩张的小肠袢表面可见到扭曲的肠系膜血管，通常没有疝囊。

十二指肠旁疝为肠袢经十二指肠腹膜后隐窝疝出，以左侧十二指肠旁疝为主，约占75%，影像学表现为十二指肠空肠连接部（Treitz韧带平面）、胰腺、胃之间或降结肠后方出现小肠袢被膜化形成局限性的囊袋样肿块，肿块可压迫横结肠或胃后壁形成压迹，疝入的肠曲扩张伴有气液平面，输出肠袢狭窄，受累肠系膜血管充血或出现聚集改变，肠系膜主干血管右移。而右侧十二指肠旁疝常发生在小肠先天不旋转的情况下，最常累及系膜缘隐窝，小肠疝入升结肠内侧和横结肠系膜右侧，通常右侧十二指肠旁疝较左侧疝更大且更为固定（图6）。

图6十二指肠旁疝

A、B.轴位CT平扫；C、D.MRI平扫。小肠肠袢在胰尾前下方聚集成团，邻近脏器受压推移，肠系膜血管受牵拉。手术证实为十二指肠旁疝

6.粪石（bezoar）按成分可分为植物性、钙质性、毛粪石和异物等，其中以植物性粪石较多见。植物性粪石是难以消化的纤维、水果籽及肉质水果等在胃肠道浓缩聚集形成，患者多有胃手术史、咀嚼功能差、糖尿病性胃轻瘫或过度素食饮食等易患因素，以空腹食用柿子、山楂等最常见。钙质性粪石主要是胆石进入胃肠道所致。毛粪石是由于吞食毛发在胃肠道内聚集成团所致。异物多见于2岁以下的幼儿，误吞食硬币、纽扣等异物所致。粪石在CT上表现为蜂窝状或花斑状结构，周边可见硬化缘（“胶囊壁征”）；植物性粪石在T1WI呈不规则形稍低信号，边缘可见环状稍高信号，似空壳样征象；T2WI呈均匀低信号，粪石短轴位可呈类圆形，长轴位边缘均可见棱角，呈类似“焦炭样”征象，其边缘可见环状长T2信号，称之为T1WI空壳征”和T2WI上“焦炭征”，此征象可作为植物性粪石的特征性表现（图7）。

图7小肠粪石

A.轴位MRI平扫T1WI示盆腔小肠扩张，内见梭形粪石呈空壳征；B.T2WI显示右下腹小肠扩张，内见低信号粪石呈焦炭征。术后均证实为植物性粪石

7.肠扭转（intestinal volvulus）肠系膜连同肠管在致病因素作用下，以系膜的某一点为轴心发生顺时针或逆时针旋转的解剖学改变，可发生在十二指肠至乙状结肠的任何一段或几段，以小肠扭转多见。扭转后的肠管易形成闭袢，且伴有血运障碍，引起绞窄性肠梗阻。临床表现为剧烈腹痛，持续性加重，但这种症状缺乏特异性，致使肠扭转容易被误诊。

影像学主要表现为“漩涡征”，即肠管和系膜呈螺旋状排列，同时肠系膜血管随着旋转的肠管也呈漩涡状改变，此征象也可见于正常变异和术后改变等。另一方面，当肠扭转发生时，处于扭转中心的肠管因牵拉、挤压变扁，甚至完全塌陷，导致肠梗阻，而位于扭转中心外的近端肠管积气、积液而扩张，塌陷和扩张肠管之间的移行部形成鸟嘴样结构，即“鸟喙征”此外，还可见肠壁强化减弱、“靶环征”（肠壁呈环形对称性增厚并出现分层改变）和腹水（图8）。

图8小肠扭转

女，84岁。停止排便排气2天，伴持续性腹痛。A、B.腹部CT增强扫描可见肠系膜血管和小肠肠管呈“漩涡征”，小肠扩张积液