成长的烦恼 | 胫骨结节骨软骨炎

1903 年，Osgood  首先报道了一些胫骨结节部分撕脱的病例。不久，Schlatter 又提出本病是胫骨上端骨骺的舌状下垂部分的骨骺炎。在国外的文献中，几乎一致地被诊断为 Osgood-Schlatter 病（Osgood-Schlatter disease, OSD）。

在国内，多诊断为胫骨结节骨软骨炎，也有诊断为胫骨结节骨骺炎的。本病多见于 12-15 岁、爱好剧烈运动的少年，男性多于女性，单侧多见，亦可双侧发病。

发病机制 

胫骨结节骨骺是胫骨上端骨骺向前下方延伸的舌形突起。胫骨结节骨骺约在 11 岁时出现二次骨化中心（骨突骨化中心），约 16 岁时，胫骨结节的二次骨化中心与胫骨上端骨骺的骨化中心融合。

运动过程中，股四头肌反复牵拉胫骨结节二次骨化中心，反复的张力引起慢性撕脱伤，导致胫骨结节牵引性骨软骨炎/骨骺炎。

撕脱伤可发生于二次骨化中心骨化前期或骨化期，骨或软骨一旦被拉开后可继续生长、骨化、增大，而中间区域可能发生纤维化，导致局部骨不连而成为永久的游离小骨块，或表现为增大的胫骨结节骨连接。

近年来发现，髌腱周围软组织也存在损伤，表现为轻度腱鞘炎，并认为小骨片是由于髌腱炎症引起深层的异位骨化所形成。

临床表现 

膝关节前方局限性的疼痛、肿胀，上下楼、跑、跳时疼痛明显，下跪时因局部受髌韧带紧张牵拉，直接压迫而疼痛加重。休息后疼痛可缓解或消失。

体检胫骨结节过度突出，髌韧带肥厚，髌韧带附着点处有压痛。膝关节活动范围正常，步态正常，反射正常。

辅助检查 

1. 平片 

极早期可能仅可见胫骨结节前方软组织肿胀；早期可见骨突从胫骨结节分离，形态不规则；晚期可见骨碎片。

2. MRI 

分为五期：正常、早期、进展期、终末期、愈合期。

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正常：尽管患者已有症状，但是MRI显示正常

早期：无炎症表现，无二次骨化中心撕脱

进展期：二次骨化中心部分软骨撕脱

终末期：可见游离骨片

愈合期：胫骨结节骨性愈合，无游离骨片

MRI 对非典型的 Osgood-Schlatter 病的诊断有帮助。在未来，随着研究的深入，其对疾病的分期和预后的判断将会越来越重要。但是目前，其在协助诊断、指导治疗、决断预后方面的作用均有限。

治疗 

本病为自限性疾病，骨骺闭合后，症状可自行消失。

1.  保守治疗 

一经诊断，应首先选择保守治疗。标准的保守治疗包括：热敷、限制活动量、非甾体抗炎药、膝关节护垫、物理治疗。

轻微疼痛的患者停止剧烈运动 4-6 个月，应用抗炎药物、膝关节护垫。

中度至重度疼痛者，可局部注射醋酸曲安奈德，在肿胀的髌腱或骨骺周围软组织中行局部封闭（普鲁卡因 + 泼尼松龙），也能起到很好的减轻疼痛、缩短病程的作用。

也有人反对，因它可致周围软组织萎缩，甚至引起髌腱自发性断裂。也可用石膏托或石膏管型固定制动 3-6 周，允许下肢负重。

疼痛剧烈者应卧床休息或拄拐以减轻对胫骨结节的应力，石膏固定或限制膝关节屈曲时间不能少于 5 周，4 个月内避免剧烈运动。

物理治疗主要是提高肌肉的力量和弹性，包括：股四头肌、腘绳肌、髂胫束、腓肠肌，其可缓解急性症状。

起始时应进行低强度的股四头肌功能锻炼，如股四头肌等长收缩；避免高强度的股四头肌肌力锻炼，因为其增加胫骨结节的应力。以后可逐渐增加高强度的股四头肌锻炼和腘绳肌锻炼。

2. 手术治疗 

约 5-10% 的患者保守治疗无效，可能伴随膝关节疼痛、下跪困难、活动受限等症状直至成年期。对于这些患者，待骨成熟后，可考虑根据患者的症状、生活质量选择手术治疗。

手术方式包括胫骨骨碎片切除术、胫骨结节钻孔术、胫骨结节骨钉置入术、胫骨结节部分切除术（缩小）、髌腱纵行切开术等，或联合应用上述手术。

Bosworth 认为问题的关键在于突出的生长板，通过在生长板上钻孔，和/或骨钉置入术，以促进其融合。

关于临床上容易被忽视的常见病 Osgood-Schlatter 病的诊治，欢迎在评论区参与讨论。