基于扶阳思想郁病的次第治疗*

关于郁证，最早《内经》虽无郁证的病名，但提出“五郁”理论及“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”的治法。元代朱丹溪在此基础上创立了“六郁学说”，所谓六郁者，气、血、湿、痰、食、火是也；且六郁之间亦存在着“气郁则生湿、湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化”的关联。张景岳在《景岳全书·郁证》中认为“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，并将其分为怒郁、思郁、忧郁三方面。到了明代，“郁证”作为病名出现在《医学正传·郁证》，其病因“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之疾”，并将心情抑郁、情绪不宁等情志之郁作为郁证的主要内容。所以认为郁证的主要病因是七情所伤，治疗应以肝气郁结为核心论点，注重舒肝理气。

《内经》认为阳气在人体生命活动中起重要作用，结合现代人郁证的临床特征，认为以扶阳思想治疗郁证颇具优势。

研究现状

目前认为，郁证的基本病机[1-4]是由于气机郁滞从而导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。其病因主要是七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，病位多在于肝，多与心、脾、肾、肺相关。病性初起多实，肝气郁滞，可化火、生痰、生湿、致瘀，病延日久则由实转虚，或因六郁伤阴，而导致阴虚火旺、心肾阴虚证；或因肺治节失常，气机升降出入失常而致肺气壅滞证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而致心脾两虚证。因此，治疗上依临床辨证，治疗上或疏肝解郁、调畅气机；或疏肝解郁，清肝泻火；或行气开郁，化痰散结；或养心安神、和中缓急；或健脾养心，补益气血；或滋阴降火，养心安神。综上所述，现多数医家多从脏腑及气血理论论治郁证的病因病机，通过调理脏腑及气血功能从而改善郁证症状。但笔者认为这些辨证思维都未能充分地把握疾病的本质特点，正如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”。阴阳是中国古代哲学的开始，是一切辨证的基础。《素问·阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其气血，各守其乡”。明代张介宾在《景岳全书》对“诊病施治”的说法：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”。因此我们认为辨病的本质应从阴阳的角度出发，郁证的论治亦离不开阴阳。郁证的病程变化多由实转虚或虚实夹杂的动态变化，若只是单纯的某一脏腑、气血论治，则可能导致治疗的偏差。如何从阴阳来认识郁证的发病基础，并运用扶阳思想去认识和治疗本病即是本文探讨的重点。

扶阳思想与郁病的关联

受《周易》《内经》《伤寒论》的重阳理论的影响，我们认为阳虚是郁证的发病之本。《周易》开篇即言明“天尊地卑，乾坤定已”乾的功能是资始万物和统领功能，代表天，代表阳，主动主升； 而坤滋生万物，代表地，代表阴，主静主降。而在别卦中，泰卦上坤下乾，由于坤属阴主降，乾属阳主升，故泰卦反映出的乾坤阴阳二气的走向是交合，“天地交而万物通也，上下交而其志同也，内阳而外阴，内健而外顺”。故正常人体生命状态下的阴阳本地结构是内阳外阴，若外阳内阴，则阴阳不能交感而相互离决，变成“天地不交而万物不通也”[5]。《内经·应象大论》中提到：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。这里所谓的“阴在内”“阳在外”，指阴阳的“用”，即阴阳正常升降出入的活动。因阳主上升向外，阴主下降内收，若没有阴阳本体之内阳外阴的关系制约，则阴阳无法交感而出现“阴阳离决，精气乃绝”。所以阴阳的平衡在于内阳外阴的本体结构基础上各自协同完成阴阳功能之“用”[6]。当阴阳本体结构受到影响如本体阳虚，其阳之用不能固守于外，甚或出现内阴外阳，则机体出现病态，如本研究所讨论的郁证。

从郁证整体动态上来看，其症状主要表现为“虚”和“郁”，“虚”实则指阳气的不足，不能温养脏腑；“郁”则因阳气不足，推动无力从而导致气、血、津液凝滞不畅。可见，其郁证的根本原因在于阳气虚衰。阳气虚衰，则无力推动脏腑的气化、血脉的宣畅、水谷的消化、津液的输布。其中肾是“五脏阴阳之根本”，肾阳是人体阳气的根本，温煦脏腑功能，水火相济，从而滋五脏之阴。《医旨绪余·命门图说》：肾间元气，人之生命，故不可不重也”。可见肾中的元阳对于人体维持生命活动起着极为重要的作用。肾阳即元阳、真阳，为人体生命活动的原动力，能生精化气、温阳脏腑、促进生长发育、繁衍生殖，主水液代谢等多方面的生理效应。肾阳充足，温煦、气化功能正常，则脏腑、经络、四肢百骸、筋肉皮毛等组织器官的生理功能得以激发和推动。因此，只有肾之元阳贯通上下，煦达内外，始可坎离交泰，君火昭明，通体温和，生机盎然，才能维系其阴阳平秘的生理常态。

为何今时之人多元阳虚衰呢？现代医家祝味菊在《伤寒质难》中提出“阴常有余，阳常不足”。余泰天[7]总结当代之人造成“阳常不足，阴常有余”的格局不外乎体质因素、寒邪作祟（随着空调、风扇、冰箱的普及，今受寒邪之病者较过往仲景时代“伤寒十居其七”有过之而无不及，空调病即是其例）、嗜食生冷（易损脾阳）、工作烦劳（过劳则耗伤阳气）、房事太过（阴阳互根，房事过度久则竭精耗阳）、作息无常（阳气不能按时敛藏充养，久之则阳气虚损）、恣用苦寒、滥用激素、滥用抗生素、慢性病上升（久病必虚，多伤阳气），损伤阳气因素甚多。这种“阳常不足，阴常有余”的理念对于我们应用扶阳法具有十分重要的现实意义。通过长期临床观察，前来就诊的郁证患者多饮食无节，起居无常，劳欲过度，情志不调等，诸多因素皆可损伤阳气，致使今时之人体质方面还是患病方面，总是宜温者多，清者少。卢崇汉在《扶阳讲记》中提到：“人身立命，在于以火立极，治病立法，在于以火消阴”，“在治病立法时，以扶阳为核心”，扶阳的目的在于解决阳常不足，阴常有余，使阴阳达到新的平衡。疾病的本质在于阴阳的失衡，而我们认为在导致郁证的根本原因在于元阳虚衰。

次第疗法

《素问·调经论》“夫阴与阳皆有俞会。阳注于阴，阴满之外，阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人”。《济生方》：“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾”。阴阳均平，则为平人，偏阴偏阳则生疾病。因此，治病的关键在于保证人体阴阳本地的平衡。既然阴阳平衡是治疗疾病的关键，怎么理解阴阳的平衡关系呢？《周易》“大哉乾元！万物资始，乃统天”“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”乾道象天，万物赖之以生，坤道象地，万物赖之以长。乾道刚健，坤道和顺、利永贞。可见《周易》等整个纲领即是阳主阴从[8]。《内经·生气通天论》中“凡阴阳之要，阳密乃固”“阳生阴长，阳杀阴藏”“阳气固，虽有贼邪，弗能害也”，《内经》也时刻强调着以阳为主导地位，阴为从属。阳气充足，即使有外邪，也不容易入侵伤及阴精。而这种重视阳气的思想，被后世医家所重视，张仲景则是第一个实践“扶阳”治法之人，其《伤寒论》便是以伤寒立足，全方时刻都在强调阳气的主导作用，注意阴阳的平衡[9]。而书中的附、姜、桂的使用频率也极高。清末著名伤寒学家郑钦安在内经、周易、仲景的理论基础上，认为“人生命全在坎中一阳” ，强调元阳在人体生命活动中的重要性，并创立了火神派，著《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》，认为“阳统乎阴，阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞。”说明在阴阳消长互根的过程中，阳主阴从，阳气是人生立命的关键和根本[10]。这种阳主阴从的思想对我们治疗郁证也提供重要的临床价值。

从上述，我们认识到郁证的根本原因在元阳虚衰，然而在疾病发生初期多表现出，如胸满胀痛，烦躁易怒，胁肋刺痛，咽中如有物哽塞，口苦，大便秘结，舌红，苔黄或腻等气滞、夹火、夹痰、夹瘀等阳火亢盛的实证。这种郁证中所表现出的阳气亢盛所产生的火，在扶阳理论里指的是“假火”，本质是阳虚阴寒偏盛，导致虚阳上浮、外越、下陷而引起的种种“肿痛火形”其实是假象。此与阳气虚衰、虚阳上浮之“戴阳证”以及阳虚阴盛、格阳于外的“阴盛格阳证”（或称“真寒假热证”）病机一致。脾肾阳虚于下，心肝火亢于上。从而导致三焦的气机郁滞，阴阳不协调。元阳是气、血、津液运行的原动力，而三焦是气、血、津液运行的道路。元阳通过三焦而输布到五脏六腑，充沛全身，以激发、推动各个脏腑组织的功能活动。故《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”元阳虚衰，升发推动无力，则气、血、津液郁滞不通，则形成气滞、瘀血、痰湿等病理产物。而三焦郁滞不通，本体之元阳无法向外升发，外阳不能收敛复其本位，从而加重元阳虚衰，形成恶性循环，最终导致阴阳离决。正所谓“实则泻之，虚则补之”“急则治其标，缓则指其本”。因此，治疗郁证的时候，或泻或补、或补泻相结合，必先消除气、火、痰、瘀等实邪为首要，使三焦通道的畅通，气机升降恢复正常，再温补元阳，使阴阳和，从而达到阳密。而疾病的中后期，患者表现出头晕神疲，失眠健忘，不欲饮食，纳差，性功能减退等明显阳虚征象，由于肾阳不足，不能温煦脾土，脾为气血生化之源，水谷精微不足，则气血生化乏源，不能生化后天之精，则不能补充先天之肾精，造成肾阳虚。此外，由于持续的阳气亢盛于外，使“精化气”太过，肾精耗散过多，而肾中精气内寓元阴元阳，肾精不足，则化生元阴元阳匮乏，而加重肾元阳虚衰。

因此治疗上，首要前提是调整三焦郁滞、气血阴阳不和的状态，三焦气机通调，则元阳升发有路。故以温复元阳与依据具体辨证治以理气，通络，活血、化痰，利湿、活血、清泻心肝肾等。郑钦安在《医理真传》提到：君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳。”又说：“（二火）一往一来，化生中气，遂分二气为三气也。”郑氏认为坎离的交济化生了中土，由君火、相火二气变为君火、相火、中气三气，其中君火对应心，相火对应肾，中土对应脾胃，而此三阳气分别处于上、下、中三焦。并将三焦比象为天、地、水：上焦法天，以心肺立极；中焦法地，以脾胃立极；下焦法水，以肝肾立极[11]。在此基础上，我们提出了一般治疗郁证的三焦次第疗法，即初期以宣降肺气、调和营卫和气血为主，使上浮之元阳能下降回于本位；中期，以健运脾气，和降胃气为主，使中枢气血生化之源得以复转，使上下相火与君火相交；后期，以温补下焦肾元阳为主，因上中焦气机通常，元阳能收纳于下，元阴回归于上，复其本位，则正气内存，邪不可干。在临床上治疗郁证，我们运用扶阳思想，以温补元阳为治则之本，温通中上焦气机，温固下焦元阳，依辨证加减，从层次上实现“扶其真元”，其疗效甚佳。

综上，从阴阳辨证的总纲之下和阴阳本体结构的基础上充分认识郁证的发病本质，即元阳虚衰，运用扶阳理论治疗郁证有理论依据，通过温阳和温通相结合对郁证进行三焦次第治疗，具有较大的研究理论创新和发展，对今后治疗、预防郁证有着很好的指导意义。

参考文献

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