近日,《Heart》杂志发表了西班牙Fundación Jiménez Díaz大学医院Juan Martínez-Milla教授的一则病例:老年男性因进行性呼吸困难而至急诊室,却在入院6天后死亡。病因是什么?该如何诊断?让我们跟随Juan Martínez-Milla教授,抽丝剥茧,一步步探寻真正的病因吧! 病例资料 现病史 患者,男性,76岁,因'进行性呼吸困难1周'而至急诊室,体重减轻5 kg,并伴有厌食情况,身体状况不佳。 休息时呼吸急促(30次/分),外周紫绀,说话时伴有咳嗽和呼吸困难,基线氧饱和度为90%,心率为40次/分,血压为130/70 mmHg。胸部X光检查显示,右肺基底部膨胀不全。后进行心电图(图1)和紧急超声心动图(图2)检查。 图1. 患者入院心电图。 图2. 超声心动图胸骨旁长轴切面(左)及心脏四腔切面(右)。 既往史 吸烟史50年。2012年曾被确诊患有弥漫性间质性肺病,并携带间质性肺炎的相关放射线数据。 问题 以下哪项可以解释患者的症状? A:急性肺栓塞 B:非ST段抬高型心肌梗死 C:心脏淋巴瘤 D:心脏粘液瘤 E:Mobitz II型房室传导阻滞 答案 答案:C。 解析 心电图示房室分离,窄QRS波以40 bpm逃逸,这些发现与完全性房室传导阻滞一致,而非Mobitz II型II度房室传导阻滞(图3)。 图3. 心电图显示心房活动(P波,蓝色箭头)与心室活动(QRS复合波,红色箭头)无关,提示房室分离,这是完全性房室传导阻滞的典型表现。 另一方面,患者并未感受到胸痛,心电图也没有出现复极的相关变化,且心肌损伤标志物(肌酸激酶、肌钙蛋白I)连续测定均呈阴性,故可排除非ST段抬高型心肌梗死。 超声心动图可观察到强回声的结节图像,其渗透入心房和房间隔(图4),影响多个心腔,增加恶性病变的可能性,不太可能是粘液瘤这样的良性肿瘤。 图4. 超声心动图胸骨旁长轴切面(左)显示存在强回声影像,其渗透至左房侧壁(黄色箭头);心脏四腔切面(右)显示其从右房和房间隔渗透至顶部(黄色箭头)。 胸部CT排除肺栓塞,CT结果提示很有可能是淋巴组织增生。不幸的是,患者在入院第6天死亡,尸检结果证实为弥漫性大B细胞型淋巴瘤。 总结 在所有原发性心脏肿瘤中,淋巴瘤极为罕见,B型是其最常见的类型。患者常常无症状,直至疾病的终末期。房性心律失常和传导异常并不常见,发生率均在25%左右。尽管最终确诊要依靠组织学手段,但超声心动图是明确诊断的检测手段之一,CT也可提供有关肿瘤类型的更多信息,如血管形成、坏死情况等。 来源 Juan Martínez-Milla, ?ngel José Maestre Bastardo, Marcelino Cortés. Seventy-six-year-old man with progressive dyspnoea. Heart, 3 October 2018. |
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