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孙某某，男，58岁。因右胁下及少腹疼痛半月，逐渐加重，于1980年3月1日住院。 患者于3年前曾有右胁下、上腹隐痛发作，伴有恶心吐酸，痛势不甚，诊谓“胃炎”，经服药治疗数日，痛止后未再诊查。半月来疼痛发作，阵发加重，痛甚则转侧不安，汗出，恶心欲吐，嗳气，食少，口干，小溲黄，大便干结。曾服疏肝和胃之剂未效。平素吸烟嗜酒，每日两餐饮白酒各二三两，喜食油腻之品。形体较胖，目睛色黄，肤色微黄，舌苔薄黄腻，中罩灰苔，脉象小弦，右胁下及胃脘按之疼痛，有拒按之状。血压148/100mmHg，脉率80次/分钟，体温 36.8℃。腹脂较厚，莫菲氏征阳性。血白细胞3710/mm3，中性81%，尿胆红李阳性。肝功：黄疸指数25(凡登白试验双相)，胆红质2.4毫克%，絮浊均(一)，谷丙酶74，蛋白正常,AKP38金氏单位，Y—GT 1325单位，HBsAg阴性，血尿淀粉酶正常。超声波探查肝波正常，胆囊液平 3.5厘米。入院诊断为：胁痛、黄疸(胆道感染、胆石症待排除)。认证为湿热蕴结肝胆，胃失和降。治以清利湿热，疏肝和胃通腑。药物组成：柴胡、黄芩、生大黄、广木香、法半夏、陈皮、枳壳、金钱草、延胡索等，1剂。翌日上腹痛仍剧，黄疸明显，大便色灰量少。另给大黄粉、郁金粉各 1.5g，1日3次，肌注柴胡注射液4ml，1日2次，因饮食甚少，补液两天共2500mL。 入院3日，饮食稍增，右胁下、上腹痛稍减，但黄疸加深，皮肤瘙痒，大便仍呈灰白色。继予前法，调整用药。药物组成：柴胡6g，黄芩10g，广木香10g，生大黄9g(后下)，茵陈15g，金钱草30g，虎杖16g，白花蛇舌草16g，广郁金10g。每日上下午各煎服1剂。 至9月6日，黄疸开始减退，舌苔黄腻见化，灰苔亦退，大便通畅而色仍未转黄。汤剂中大黄改为10g，1日2剂，另又改大黄粉、鸡内金粉各lg，日3次。 9月8日右胁下及上腹痛已除，大便1日3次，稀，色转黄，原方出入续进。为巩固其效，大黄仍不减量，每日2 剂，一直服至10月8日，症状消失，精神食欲渐复，大便每日三四行。复查肝功：黄疸指数8，胆红质0.2毫克%，谷丙酶正常，Y-GT173-38单位，碱性磷酸酶11.8(9月27日复查超声波:胆囊液平2厘米)。仍予清利余邪、疏肝和胃之剂，加入党参以健脾。本拟作胆囊造影，因口服碘化钾有过敏反应而未查。上消化道钡餐检查“胃窦炎”，经超声显像探查无明显异常。 患者住院期间，体重减轻5公斤，胁痛、黄疸痊愈出院。随访至1961年2月下旬，情况良好，早已恢复工作，胆囊区无压痛，超声探查胆囊亦无异常。 【按语】 本例患者主症为右胁下、上腹疼痛，逐渐加重，继而出现目黄肤黄、小溲黄，故中医诊断为胁痛、黄疸，而以胁痛为先，黄疸为继发疾患。 本素嗜酒，并喜食肥腻食品，助湿生热，恐属远因，复由饮食不节、劳倦等诱因而发作。由于湿热之邪蕴结肝胆，疏泄失常，气机阻滞，而致胁痛。因湿热内留，疏泄失司，影响胆液的正常运行和排泄，而引起黄疸。湿热蕴结的程度和胁痛、黄疸之轻重，頗有相应的关系。本例黄疸病起较急，黄色较鲜，结合其他症状，当为阳黄。肝胆有邪，横逆犯胃，饮食不节，湿热食滞停积于胃，故胃脘亦痛，并伴恶心欲吐，嗳气食少(胃窦炎更加重此类症状)。口苦为胆热之证，早见于《素问·奇病论》，认为是“胆瘅”的主症。总之，本例病位肝胆为主歹兼及胃腑，病理性质属实，病理因素以湿热为主，热重于湿，并夹有食滞。如湿热蕴久不化，胆液冱结，则有聚成砂石之可能。 根据入院时证候，拟法清利肝胆湿热，疏肝和胃通腑，方药为大柴胡汤加减。惟因病情较重，湿热内盛，药量不足，腑热未清，邪未下泄，故未能控制病情。大便虽行少量，其色灰白，亦可能系湿浊内盛之征。经分析病情，认为经治3日，饮食稍进，右胁下及上腹疼痛稍减，是有其进步的一面。但黄疸加深，腑行不畅，其原因可能一由邪势尚盛，特别是湿热结于肝胆，疏通畅泄之功能障碍，清利需一定的过程;二恐药力不足，药量偏轻，乃决定加其量，增其剂，每日2剂，日服4次，按时给药，有助于提高疗效。方中柴胡、黄芩清少阳；枳实、生大黄、木香行气通腑，导热下行；茵陈、金钱草、虎杖、郁金清热利胆；另加白花蛇舌草亦助清利之功。其间大黄日量为21-23g，汤散并进，药力尤峻，大便畅行而色渐转黄，黄疸、胁痛等症日趋减退。因为患者服药后：饮食渐增，形体虽略消瘦而精神尚可(脉象有力)，大便溏泄而非“洞泄”(1日3-4次)，未见通腑伤正之象，故连用大黄20余日，用量共达400余克。 急性胆道感染，凡属湿热邪蕴，具有右胁下或及上腹疼痛拒按，舌苔黄，或兼身热有汗不解，黄疸等症者，宗“六腑以通为用”之旨，有利于祛除病邪，缩短治程，提高疗效。大黄不仅有抑制消化道病原微生物(细菌)的作用，还可使肠蠕动增强，改善胆道的瘀滞，排泄毒素，并利于防止胰腺炎的合并。如右胁下、上腹痛而痞硬，尚可与芒硝同用。大黄必须后下，或用沸水泡浸取汁。芒硝必须冲服，也可与大黄浸泡。芒硝还可外敷配合治疗，方法是：每日用粗制皮硝30-60g，纸包平铺，外加纱布包敷于痛处，得皮肤温度而渐渐溶化，约12个小时取下；每日1次，连用数日，以疼痛痞硬好转为度。可通过软坚而达到治疗作用，对皮肤没有刺激性，是一种方便、有效、安全、价廉的辅助治疗措施。 以胁痛、黄疸为主症者，除胆道感染、胆石症外，还有急慢性肝炎(黄疸型、郁胆型等)以及肝胆及胰(头)的肿瘤疾患，应根据症状、病史和体征，做进一步的检验，以明确现代医学诊断，有利于治疗处理和判断预后。 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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