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十二时辰(即：子﹑丑﹑寅﹑卯﹑辰﹑巳﹑午﹑未﹑申﹑酉﹑戌﹑亥)是我国古人根据太阳一昼夜出没的自然规律及日常生产、生活习惯而归纳总结、独创于世的记时方法，最早见于《 汉书· 翼奉传》，并沿用至今。每个时辰都精确的对应着自然界中阴阳之气在每个昼夜中“阳气由升到降、阴气由消到长”的变化过程。十二个时辰与人体十二条经脉相对应，即气血起于寅时由肺经流注，卯时流注于大肠，随后依次进入胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、胃、心包、三焦、子时入胆，最后在丑时流注至肝经，再到肺经，周而复始。人类遵守“入夜则寐，入昼则寤”的自然规律，子时即为入夜之时，从子时到寅时均为夜，此为最佳睡眠时间，寅时之后阳气渐盛而出夜觉醒。在子时到寅时这段最佳睡眠时间里，无论是入睡困难还是眠浅、梦多、易醒，均为失眠的表现，长期则影响健康。 在临床中，笔者在西安市中医医院王晓燕教授指导下，根据失眠发生的不同时辰，结合此时辰所对应脏腑的生理、病理特点选方用药治疗，做到从整体出发，因时制宜，这种分时辰论治失眠的方法效果甚佳，兹将用药经验总结如下。 1 分时辰辨治失眠 1.1 子时失眠的调治 子时(晚上23时～凌晨1时)，为十二时辰的第一个时辰，此时段为胆经当令之时。《素问·六节脏象论》 曰：“凡十一脏，取决于胆也”。《灵枢·营卫生会》曰：“夜半而阴陇为重阴。”阴极阳生，在此阴阳交替之时出现入睡困难，即为“阳不入阴”。治疗时应调和阴阳，使阳入于阴则可入睡。方以柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤(柴胡、桂枝、生龙骨、生牡蛎、白芍、甘草、生姜)为主，根据兼症随症加减。方中柴胡属足少阳胆经药，在《医学启源》 中描述为少阳、厥阴引经药；用桂枝调和阴阳；龙骨、牡蛎潜阳镇逆，收敛心气，安神定志。全方敛阳入于阴，镇心神以定魂魄，从而使眠得以安。 1.2 丑时失眠的调治 丑时(1时～3时 )，又称鸡鸣，又名荒鸡，此为肝经所主之时。《素问·五脏生成》曰：“人卧血归于肝。”此时睡眠过程中能养肝血。而丑时阳气虽渐长，但阴气仍较重。在十二经中，肝经主升发，能引导人体内的阳气逐渐回升。此时段出现睡眠质量差、梦多易醒的患者，多因肝阳虚阴寒内盛、相火内郁而扰动心神，或因厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒，升降失常而为病。治疗时应寒热并用，调和气血，方用乌梅丸。清·柯韵伯认为：“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方”。在治疗丑时失眠时，根据兼症对原方加减化裁(乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、制附子、桂枝、人参、黄柏)使用，方证相对，用之见效。 1.3 寅时失眠的调治 寅时(3时～5时 )，平旦，又称黎明、早晨、日旦等，此为肺经当令之时，是夜与日的交替之际。有患者在此时醒来后不能再次入睡，多因肾水阴寒不能藏龙，阴不敛阳，阳气生发过早，使人提前觉醒而不能再入眠。治疗此类失眠患者时，常选用自拟八味丸(菟丝子、淫羊藿、枸杞子、骨碎补、茯苓、白术、砂仁、黄柏)加减。此方由肾四味、四君子汤及三才封髓丹化裁而来。肾四味可温补肾阳，使肾水温；黄柏、砂仁可潜镇过早生发之阳气归于肾水之中。 2 病案举例 例 1：柴胡加桂枝龙牡汤证。刘某，女，55岁，2014年3月11日就诊。主诉：睡眠不佳半年，加重1周。诊见：入睡困难(需要1～2h左右方可入眠)，晨起眼睛干涩，腰背困痛，怕凉，食纳可，二便调，舌淡胖、苔薄白，脉双关弦，余沉细。患者在晚上入睡困难，在23时～凌晨1时仍处于清醒状态，此时胆经当令，阴阳交替，阳不入阴则寐寤失常。治以调和阴阳，潜阳入阴，镇静安神，并加用本经引经药。处方柴胡、桂枝、桔梗、枳壳各12g，生龙骨、生牡蛎(均先煎)各30g，当归、生姜、川牛膝、制附子各20g，续断、炙甘草各15g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。 3月18日二诊：睡眠好转，仍腰困疼。守上方加桑寄生15g，杜仲、独活各20g。7剂，如法煎服。 3月18日三诊：睡眠明显好转，入睡时间小于30min，腰困痛较前减轻，偶因劳累后略加重。守上方去制附子，加黄芪30g，红参(另炖)15g。7剂，如法煎服。服药后睡眠好转，入睡时间小于30min，腰困不显。 按：患者长期入睡困难，多在子时 （23时 ～ 凌晨1时）左右，在胆经当令阴阳交替之时出现问题，此阳不入阴而为病。治疗选用既有胆经引经药又能敛阳入阴，重镇安神的柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤，佐以附子、续断等温肾助阳之品。服药后睡眠好转，又因患者平素腰背困痛，后期则将重点放于补肾强腰，以独活寄生汤补肝肾强筋骨，缓解不适症状。 本例附子、甘草用量较大，但均搭配使用，意在用足量的炙甘草同煎来牵制附子的毒性。附子配甘草，意在以甘草甘缓附子辛热燥烈之性。附子得甘草则助阳散寒而不过辛烈，无伤阴耗气之弊，毒性大减，甘草得附子则温中益气而无壅滞之虞，可更好的发挥温阳散寒之功效。(以下2例附子、甘草使用均同此意) 例 2：乌梅丸证。马某，男，61岁，2014年2月25日就诊。主诉：睡眠不佳2年。诊见：夜间眠浅易醒(2时左右醒)，醒后再次入睡困难，平素偶小腹窜通，易出口疮，食纳可，大便干，每1～2天1次，小便正常，舌暗胖、苔薄白，脉沉细。患者于肝经当令之时睡眠出现问题，兼见小腹痛为肝经有寒；易出口疮则为上焦有虚热。此寒热错杂，气血阴阳失调而为病。治疗当寒热并用，调和气血。处方：桂枝、砂仁各12g，制附子、干姜、细辛、炙甘草各15g，黄连6g，黄柏9g，乌梅20g，生龙骨、生牡蛎(均先煎)各30g，夜交藤45g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。 3月4日二诊：患者夜间仍易醒，醒后可再次入睡，大便略干，每天 1 行。守上方加清半夏30g，生姜15g，红参(另炖)10g，火麻仁20g。7剂，如法煎服。 3月11 日三诊：睡眠好转，每天可连续睡4～5h。守上方去砂仁、制附子、乌梅、细辛。7剂，如法煎服。服药后睡眠好转，睡眠连续，食纳可，二便调。 按：患者睡眠不佳，多在丑时，即夜间 时左右肝经当令之时醒，醒后再次入睡困难，兼见小腹痛、易出口疮之上热下寒，寒热错杂的表现，首次用药以被誉为“平治厥阴之主方”的乌梅丸来平调寒热，清上温下，并佐以潜镇安神之品以调节睡眠；后因患者大便干，腑气不通，给予火麻仁以通便，给邪以去路。方中附子、细辛超常规用量，使用时注意配伍甘草、干姜；同时在煎药时注意武火煮开后去药面浮沫，后文火久煎 1h 以此缓解、制约药物毒性。 例 3 ：八味丸证。蒋某，男，70岁，2014年1月7日就诊。主诉：睡眠不佳1年，加重伴头晕1周。诊见：眠差，早醒(凌晨4时即醒)，近1周晨起头晕，伴恶心欲呕、胸闷，无视物旋转，平素颈肩背痛，怕冷，舌胖尖红、苔薄水滑，脉弦大、双尺脉弱。患者早醒，视为阳气生发过早；兼见苔滑、脉弦大，此为肾水寒不能敛阳，使阳升过早。治疗当以补肾敛阳为主。处方：葛根、熟地黄、茯苓、白术、夜交藤、炙甘草各30g，菟丝子、枸杞子、补骨脂、制附子、五味子各20g，桂枝、淫羊藿、砂仁各15g，黄柏6g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。 1月14日二诊：睡眠好转，头晕、颈肩背痛减轻，仍怕冷，头昏沉。守上方加干姜30g，生姜、巴戟天各15g，威灵仙9g。7剂，如法煎服。 1月21日三诊：睡眠好转，颈肩背痛缓解。守上方减干姜、夜交藤、炙甘草各15g，加山药40g，党参20g。7剂，如法煎服。服药后患者睡眠时间延长，颈肩背痛不显。 按：患者就诊时以早醒为主症，多在寅时肺经当令的凌晨时觉醒，醒后无法再次入睡，此为肺气不降，肾不纳气，使得阴不敛阳，阳升过早。治疗时以八味丸敛降潜阳，加之五味子、地黄来增加气从右路降的力量；而颈肩背痛为太阳经经输不利，督脉不通，以葛根、桂枝解肌止痛。后加巴戟天、威灵仙等补肾强腰，缓解腰背疼痛。 3 小结 自然界遵循着昼夜交替的永恒规律，人类随着十二时辰的变化而作息。因此，睡眠与时辰的变化息息相关，在研究两者关系的过程中，我们在临床通过分析失眠所对应的时辰而应用与之相对应的方药，分时辰治疗失眠，以一种新的角度认识失眠、治疗失眠，临床收效甚佳。 本文摘自《分时辰论治失眠》，作者/左瑞，祝泊远，指导：王晓燕。新中医。编辑/黎国昌 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
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