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大家想，人类生活在自然界，一直在同疾病做斗争，在斗争中总结经验形成了医学。请问哪一类疾病最常见？ 其实就是发热、感染类疾病。大家还记得《伤寒论》序言中仲景说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”可见外感疾病对人类的威胁。 在中医学中，也一直高度重视外感类疾病的治疗，如伤寒，如温病都是如此。如在明末清初温疫流行，大批的医学家投身于此，吴又可在实践中著成《温疫论》。 对于发热类、感染类疾病，西医强调是抗感染治疗。而中医对于发热的疾病，强调首辨外感内伤，外感内伤就是经方的表和里。 前几次课，我们谈到，中医的病因都是审症求因的，是根据疾病的症状表现来反推出来感受的是风寒暑湿燥火的哪一种外感邪气。中医病因学的外因是外感六淫学说，邪气侵袭人体，由外而来，首先侵犯的人体机表。 邪气从外侵袭人体首先表现为表证，也就是邪在皮毛腠理这一层次，大家都听说过扁鹊见桓公的故事吧。扁鹊说“君有疾在腠理，不治将恐深”，桓侯不信，由此疾病逐渐深入，最终病入膏肓不治身亡。这个寓言，其实也深刻反映了两层意思，一者是疾病是由表入里、由轻到重，由浅入深的过程；第二，扁鹊说“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也……”说明了不同病位的治法是不同的。 所以《汉书·艺文志》的经方定义当中有这么一句：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深……”，辨疾病病位的浅深，就是这个道理。疾病比较浅的时候，在感受外邪初起的时候都是表证，温病学派称之为卫分。如果邪在表，不能妥善的去治疗，等到邪气日渐深入，回天乏力，如扁鹊也无可奈何。这也是内经所谓的“善治者治皮毛[][]……治五藏者，半生半死也。” 因此在我们的临床过程中，大家一定要善治者治皮毛，一定要会善于治疗疾病初起的，比如感冒发热这样的小病，只有外感疾病应手取效，在遇到复杂疾病的时候，我们才会更加的胸有成竹，所谓一屋不扫何以扫天下？外感不治何以治急危重症？ 表证的治疗 我们说，表证是什么？邪气由外侵袭人体，人的正气就要奋起而抵御邪气，正邪交争，所以在发病学说当中，正邪力量的斗争始终贯彻始终。祛邪的目的是为了扶正，扶正的目的是为了祛邪，最常用的治法就是扶正祛邪并用。在表的时候，如果正气不虚，正气有能力与邪气相争，那我们就可以直接用药物来帮助人体祛除邪气，这就是直接的攻邪法，在表的法就是汗法。 有同学问，所谓的表症的典型症状是什么呀？我们为什么说太阳病感受的是寒邪？因为太阳病表现为一派的发热恶寒，无汗，身体疼痛不适，包括头痛、颈项强紧感，脉浮紧。表现出来的一派都是收引、紧缩的症状，其中紧脉是收缩的感觉，身体疼痛是收缩，请大家注意，这里特别强调无汗，无汗也是一种收缩，而寒主收引，所以中医认为感受的是寒邪，这个寒邪我们看不见，摸不着，是通过症状来反推出来的，审症求因得来的。 而此时人们观察到，如果一旦汗出之后，体若燔炭汗出而散，不仅发热消除了，而且周身疼痛、脉浮紧都在改善，其中紧脉消失，所以认为是否汗出和疼痛是密切相关的，是否汗出和紧脉是相关的，是否汗出和发热是相关的。是否汗出和收引状态相关。 而这个汗就是津液，就是正气。前面谈到，在外感疾病时，正邪交争于体表，人体为了祛除邪气，调集大量的正气聚集于体表，这个正气具体为津液，津液聚集于体表，想出汗但未能出汗，所以太阳病表现出一派收紧的状态，恶寒，不汗出，脉浮紧，头疼身痛，一身尽痛的症状，此时如果给予发汗的方法，汗出则聚集于体表大量津液得散，能够达到汗出热退，同时紧脉、身体疼痛等都会消除。 因此，表证的本质是什么？表证是实质是正邪交争于体表，聚集大量津液在体表，欲汗出而不汗出的一种病理状态。典型的症状为发热恶寒身疼痛不汗出脉浮紧。表证的治法是汗法。 前几天一个跟诊的本科同学说她感冒了，没有汗，请我看看。我一看呢的确是一个典型的葛根汤证，我说你回去吃你葛根汤吧，让自己出些汗。第二天过来了说好多了。他说没有吃药。为什么没有吃药也能好呢？是因为回去之后，她适当的活动了，出汗了，那么体表的津液的欲汗出而不能汗出的状态被打破了。邪气随着汗出而去，表证就解了。 表证的治法是汗法，目的是汗出，让邪气随汗出而去。只要朝着这个目标去努力，或者吃药或者不吃药，达到目的了就可以了。表证的时候用汗法来祛邪，但表证治疗后要见汗。你说汗法是方法还是目的？我们中医内科医师，比如在感冒的时候，我们会说用麻黄汤、桂枝汤，缺医少药的地方，老百姓可能会用生姜、葱白、辣椒等之类的煮水喝，也能达到辛温发汗解表的目的，这就是劳动人民的智慧。 大家还记得六经八纲对应的关系吧，太阳病是病位在表的阳证，表阳证。之前讲过阴阳的判定标准，是看正邪交争所表现出来的状态划分的，如果机体功能亢进者为阳证，如发热恶寒，发于阳也！机体功能沉衰不足者为阴证，如无热恶寒者，发于阴也。 阴阳是总纲，阳证包含热证、实证。因此太阳病可以说是表阳实热证。这里的表实证指的是邪气实，正气也实，正气不虚，所以我们只需要祛邪即可，治法就是汗法，因为正气不虚，直接辛温发汗解表就行，代表方是以麻黄汤为代表。 麻黄汤证外感之后，正邪交争而有力，表现为机体功能亢进，所以归属到阳证范畴，表阳证麻黄汤证的热是以症状反映出来的，发热，甚则高热，体若燔炭。但是我们要明白，在太阳病虽然为表阳实热证，以寒热来划分归属到热的范畴，但这里的热并非热邪，而是因为体表阳气郁遏不能汗出，所导致的郁热，因此表阳证的热是不能够去清热的，只能用辛温发汗解表，汗出、体若燔炭汗出而散，明白了表阳证热的原因，我们就明白了为何表阳证的热不能清热。麻黄汤其实也是一种以热治热的法，因为麻黄桂枝都是辛温的。 小结一下，太阳病是病位在表的阳证，是感受寒邪而表现为一派收缩寒凝的症状，正邪交争于体表，聚集大量津液在体表，欲汗出而不汗出的一种病理状态。典型的症状为发热恶寒身疼痛不汗出脉浮紧。明白太阳病的本质之后，大家是不是就明白该怎么去治了？因为法随证立，既然病位在表，我们强调有表必须解表，因此太阳病必须发汗解表，太阳病为阳证，机体功能亢进，正气不虚，我们不需要考虑扶正，只是辛温发汗解表就行，代表方就是麻黄汤。 作者：马家驹 单位：首都医科大学附属北京中医医院 |
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