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导语
本文对得气与针感的历史进行了溯源,探讨了酸麻胀痛重等作为得气代名词的误解过程,并探讨与介绍了得气的现代意义与实验室研究。 虽然海内外对针刺后的酸麻胀痛重感与疗效的关系一再提出争议,但实际上这是一种以针感代得气的误解,有些针刺可能并无酸麻胀痛重感,但同样使受刺者产生舒适感,同时刺者手下可能也有感觉,这其实已经属于得气状态,而这种状态通过实验室的研究可望通过功能性核磁共振等手段进行检测,从而使得气或针感可以有指标可循。 有关得气的误解:从历史回顾到实验研究 黄涛，孔健，黄鑫，徐一慧 得气是一组现象的总称,是一个广泛的概念,它表达了经络被刺激后机体内气血变化的一种状态,经络之气因针刺、艾灸或其他刺激激发而产生(如按压穴位或耳部穴位) ,从而可以改善机体的不平衡状态,起到治疗的效果。 针感,也就是针刺后的感觉,针刺者可在得气时感到针下沉紧等感觉,而被刺者则能体会到酸、麻、胀等各种不同的感受。针感只是针刺“得气”后可体察的表现之一,既包括有施者的感受,也有受者的感受。 然而人们的普遍印象是:得气就是酸麻胀痛,得气之后应再进行补泻等的操作。针灸临床的常规做法则是针刺→“得气”(针感) →留针20 分钟左右→起针。 不仅如此,许多基础与临床的研究也将酸麻胀痛重视为得气的指征[1 ] 。但同时,由于针灸在海外的传播,不少国外的针灸从业者报道说许多国外的病人并不认同较强烈的酸麻胀痛等感觉,甚至有些人在受刺之后基本无感觉,临床疗效却并不一定因此而消失,其症状和体征得到明显改善[2 ] 。于是,原本一个看似简单的问题就被提了出来:针刺要有疗效是否需要得气? 得气是什么? 就是酸麻胀痛重吗? 看看2003 —2005 年出版的高等《针灸学》讲义中是如何定义或解释得气的: “当针刺腧穴得气时,医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉,同时,患者也会在针下出现相应的酸麻胀重等感觉,这种感觉可沿着一定部位,向一定方向扩散传导。若无经气感应而不得气时,医者则感到针下空虚松滑,患者亦无酸麻胀重等感觉。”[ 3 ] “当针刺腧穴得气时,患者的针刺部位有酸麻胀重等感觉,有时还会出现热、凉、痒、抽搐、蚁行等感应,这些感应有时还可沿一定的方向和部位传导、扩散。少数敏感者还可出现循经肌肤瞤动、震颤,或出现循经性皮疹带,红、白线状现象。在患者产生感应的同时,医者刺手亦能体会到针下沉、紧、涩、滞或针体颤动等感应。若针刺后未得气,患者则无任何特殊感觉或反应,医者刺手亦感到针下空松、虚滑。”[4 ] “得气是指接受针刺者的主观感觉和反应。主要有酸麻胀重凉热触电感、跳跃感、蚁走感、气流感、水波感和不自主的肢体活动,以及特殊情况下的疼痛感等。感觉的性质与机体反应性、疾病的性质和针刺部位密切有关。一般是敏感强壮者反应强,迟钝虚弱者反应弱;指趾末端多痛;四肢肌肉丰厚处多酸、麻、胀、重,易出现触电感,向上下传导,远端放散等;腹部多为沉压感;腰背多酸胀感。寒证、虚证为阴,得气后多为酸麻痒;热证、实证为阳,得气后多为胀、触电样感。”[5 ] 我们可以看出其中的不同之处:前两者认为得气同时包括了刺者和受者的感觉,后者则认为只是受者的主观感受;但其也有相同之处:都提到了受刺者感受到了酸麻胀重等感觉。 得气可以等同于酸麻胀痛重吗? 即使从上述的文献中来看也显然不是的。 接下来的问题就是:得气一词的来源? 或者说,它的本来面目是怎么样的? 1、酸麻胀重的历史溯源 与许多中医学基本术语一样,得气一词源于《黄帝内经》,也称“气至”。《灵枢·九针十二原》中就说:“刺之要,气至而有效。”在《灵枢·小针解》和《素问 ·针解》中称气至之后要“慎守勿失”《, 灵枢 ·终始》进一步解释说:“令志在针,浅而留之,微而浮之,以移其神,气至乃休。男内女外,坚拒勿出,谨守勿内,是谓得气。”类似的记载《灵枢·小针解》中还有:“空中之机,清静以微者,针以得气,密意守气,勿失也”。 这里的气是指谷气或正气,刺灸之后,气血运行,人体正气来复,阴阳平和。气是无形的,看不见的。这也是许多没有东方文化背景的人士认识这一概念时的困难所在,因为现代科学的许多理念都是基于有形的物质基础而发展起来的。虽然古希腊人也曾认识到气为人体组织及生命活动所需要,气不足(anoxia) 也会导致许多疾病,但并不以此为治疗的依据。而中医则不同,经络运行气血,无论针、灸或其他的刺激方法,其目的就是要疏通经络,调和气血,气血畅则身体安,往往中医重视无形气的运行变化———气至,却忽略有形的静止结构。 那么,得气后会有些什么样的表现呢?《内经》中的说法是这样的: “静意视义,观适之变,是谓冥冥,莫知其形。见其乌乌,见其稷稷,从见其飞,不知其谁”(《素问·宝命全形论》) ,是说针刺之后,气血发生了变化,这些变化非常细微,需要人们凝神静气地观察也不一定能完全看到形质的变化,但手下或许会感觉气在来回地运行,如鸟飞一样迅速,如稷谷一样茂盛。 这是非常玄妙的一种感觉,还有一种常见的针刺后现象就是针下寒或针下热,这是受刺者的反应:“刺虚则实之者,针下热也,气实乃热也。”“满而泻之者,针下寒也,气虚乃寒也。”“刺实须其虚者,留针阴气隆至,乃去针也。刺虚须其实者,阳气隆至,针下热乃去针也。”“经气已至,慎守勿失者,勿变更也”(《素问·针解》) 。 至元代的《标幽赋》中进一步描述气至的感觉,“气之至也,如鱼吞钩饵之浮沉;气未至也,如闲处幽堂之深邃。”这种现象常出现在各种文献中,笔者在临床中也常有这种体会,尤其是在针刺肌肉较丰厚处如曲池等穴时,针下感觉被什么东西拉了一下,同时肉眼即可观察到肌肉的跳动,如鱼吞饵,倏忽即逝,这种跳动感,受刺者亦可体会到。或者,针下感觉沉紧涩滞 ,也是气至的表现之一，“ 次察应至之气 ,轻滑慢而未来,沉紧涩而已至”(《标幽赋》) 。 明代李梴在《医学入门》里明确这是刺者针下的感觉，“ 如针下沉重胀满者 ,为气已至 ,如患人觉痛则为实,如患人觉酸则为虚,如针下轻浮虚活者,气犹未至。” 可以看出,早先的气至强调的多是刺者的感受,即使《内经》中提到了某些情况下针下寒或针下热的现象也只是针刺气至后病人病情的变化。 早期中医文献中并无将受刺者的酸麻胀痛等感觉视为得气或气至的记载,直到清末一部署名江上外史的凌氏传人所作《针灸内篇》中记述凌云的学术思想才有了针后酸麻胀等雏形,“针灸之道,治有三法,风病则痛,寒病则酸,湿病则肿,如酸麻相兼,风寒两有之疾。凡针入穴,宜渐次从容而进,攻病者,知酸知麻知痛,或似酸似麻似痛之不可忍者即止”[6 ] 。 民国时期著名针灸家承淡安在针灸学教材中提到施行捻转刺法时“每捻只针柄半转,非若轮之旋转不已,一方问病者觉有酸重散出否,苟只觉痛或痛与酸皆不觉,可将针微深入或退出些而捻运之,待患者觉酸重之后二三分钟,然后拔出再刺他穴”[ 7 ] 。 这或许就是今日针灸临床凡得气皆谓酸麻胀的源头所在。但承氏亦提到了得气也包括有刺者的感觉，“凡针下若气不至 ,用指于所属部分、经络上下左右循之,使血气往来上下均匀,针下气者沉紧,得气即泻之故也。” 2、得气的意义 人们关注得气是因为中医认为针刺的疗效与之相关,得气同时也成为国内外许多有关针刺研究或临床疗效评价的一个借口或是瓶颈⋯⋯如果出现了针灸研究结果的不可复制,人们会责之于A 研究的操作与B 研究不同，“ 得气”与否或针感强弱是非常关键且敏感的问题。 其中最著名的论断莫过于《灵枢·九针十二原》中所说的:“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云。”到了元明时期的《标幽赋》,把这一论点进一步发展成为:“气速至而速效,气迟至而不治”。 《内经》时期的观念是气至之后应即刻拔针《灵枢·九针十二原》说:“刺之而气不至,无问其数;刺之而气至,乃去之,勿复针。”“睹其色,察其目,知其散复;一其形,听其动静,知其邪正。右主推之,左持而御之,气至而去之。”其实《, 内经》中的“气至而有效”是得气后的总体反应，“刺之而气至 ,乃去之”《灵枢·终始》释之为:“气至而有效者,泻则益虚⋯⋯补则益实⋯⋯”气至之后不宜再施行补泻手法,否则就会虚虚实实,起到相反的效果。 《灵枢·终始》还进一步解释说“凡刺之属,三刺至谷气⋯⋯一刺则阳邪出,再刺则阴邪出,三刺则谷气至,谷气至而止。所谓谷气至者,已补而实,已泻而虚,故以知谷气至也。邪气独去者,阴与阳未能调,而病知愈也。”提出针刺目的就是要通过扶正祛邪的补泻手法把阴阳失衡的气机恢复正常,“谷气至”“邪气去”,机体的阴阳恢复平衡,则应当止而不针。而整个气至或得气的过程就是补或泻的过程,《灵枢·小针解》:“右主推之,左持而御之者,言持针而出入也。气至而去之者,言补泻气调而去之也。” 《素问·离合真邪论》:“吸则内针,无令气忤;静以久留,无令邪布;吸则转针,以得气为故;候呼引针,呼尽乃去;大气皆出,故命曰泻⋯⋯呼尽内针,静以久留,以气至为故,如待所贵,不知日暮,其气以至,适而自护;候吸引针,气不得出,各在其处,推阖其门,令神气存,大气留止,故命曰补。”这段文字被后人认为是对呼吸补泻操作过程的描述和解释,实际上是讲述针刺过程中气至的变化及对机体产生的影响。 到《难经》时期这一过程则稍稍有了变化,《难经·八十难》:“所谓有见如入者,谓左手见气来至,乃内针,针入见气尽,乃出针,是谓有见如入,有见如出也”,是说在得气之时及时地进行操作以达到补泻目的,目的一旦达到,便可立即出针。《难经·七十六难》说:“当补之时,从卫取气;当泻之时,从荣置气⋯⋯荣卫通行,此其要也。”《难经·七十八难》中更为具体地指出:“得气,因推而内(纳) 之,是谓补;动而伸之,是谓泻。”就是说在进针得气后,将针推进下插为补法;将针动伸上提为泻法。因为补法系从卫分取气,由浅向深按插,是从卫分引气深入以纳之;泻法系从营分散气,由深向浅抽提,是从营分引气外出以散之。 到了《标幽赋》则引申了《内经》“静以久留,以气至为故”的说法出现了候气的概念:“次察应至之气,轻滑慢而未来,沉紧涩而已至,既至也,量寒热而留疾。未至也,据虚实而候气。”《针灸大成》更强调“用针之法,以候气为先。”当针刺不得气时,就应耐心地候气 ,如候气不至，《 神应经》又提出了催气: “用右手大指及食指持针,细细摇动、进退、搓捻,其针如手颤之状,谓之催气。”通过各种手法,催促经气速至。 根据《灵枢·终始》所说“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”的不同，《 针灸大成》认为针下得气 ,尚有正气、邪气之分:“若针下气至,当察其邪正,分清虚实”。辨别机体的气血、阴阳、正邪等盛衰情况,得气之后再施以不同的补泻刺法。 《医学入门》:“补则从卫取气,宜轻浅而针,从其卫气随之于后而济其虚也。泻则从荣弃置其气,宜重深而刺,取其荣气迎之于前而泻夺其实也。”《难经》所说的“推而纳(进) 之”(以按为主) 和“动而伸之”(以提为主) 是《灵枢》补泻法的推衍。后世针灸家以《金针赋》为代表,又演变为补法为先浅后深,紧按慢提法;泻法为先深后浅,紧提慢按法。 3、现代经络现象的研究 1950 年,日本学者长滨善夫报道了针刺后的感觉传导现象[8 ] ,从而开始了对经络感传或循经感传的大量研究,证实用毫针刺、低脉冲电刺激或单独采用灸法均可引起明显的循经感传[9-10 ] 。许多针灸文献中,将受刺者这种酸麻胀的感觉以及一些气至病所或循经感传的现象等同于得气,并广泛应用至临床,其实是大大缩小了得气这一概念的内涵与外延。 因为不少临床报道称灸疗过程中或灸疗之后亦有冷、热感或穴位附近或循经有酸麻胀痒蚁行感等不同感觉, 甚至会出现灸A 穴,B 穴出现热感的现象[11 ] ;气功练习时也会出现许多相似感觉。这些都属于得气的范畴。 1972 —1978 年,由卫生部组织在全国20 多个省、市、自治区的30 多个单位按着统一的标准和方法进行的循经感传现象调查,结果发现:在华北、东北、西北、华东、中南、西南6 个地区调查的64 702人中,有13 123人出现循经感传现象,出现率为19.5 %～20.6 % ,其中显著型206 人,占0.3 %～ 0.4 %。也就是说,上述的人们在受到刺激时会出现循传统经络线路的酸麻胀重等现象。 以后中国学者又分别在国外对莫桑比克人( 203 例) 、尼日利亚人(182例) 、塞内加尔人(193 例) 、英美德法等白种人(110例) 的循经感传进行了观察。证明循经感传在人类当中,无人种和地域的差别,在不同性别、年龄、地域、种族、健康和文化水平的受试者身上都能观察到循经感传现象。日本等国学者也先后进行过这类研究和报道。一般说来,在人群中有感传的是少数,占15 %～20 % ,显著循经感传则只有1 %。 国内外的学者还对循经皮肤病进行了观察,总结了346 例478 条循经皮肤变化,包括有贫血痣、神经性皮炎、皮肤色素沉着等25 个病种,有些疾患是先天的、有的是后天的,十四经脉及带脉都有,有的见于经脉的一部分,有的波及经脉的全程,十分醒目;针刺时出现循经的红线、白线、红疹及皮下出血等血管神经反应,常可保持数小时以上;在病人身上还发现有循经性疼痛、麻感、酸、痒及走窜感,冷、热及水流感。当时全国研究经络现象的学者用了“感传”“感觉传导”“感觉路线”“循经传导”“经络感传现象”等不同的名词来表述上述这些现象,直到1979 年才在北京召开的第一届全国针刺麻醉预备会议上统一使用了“循经感传”[12 ] 一词。 这些针刺后的感应(针感) 并不能代表得气,但可以作为指征来表示受试者的得气情况,许多基础和临床的研究正是这样做的。 4、得气的现代基础及临床研究 不同的针感是否代表着受刺者不同的病理状态,或者说不同的针感可能会产生不同的针刺效应,这是许多研究者非常感兴趣的问题。在前述的引文中已经出现了一些相关内容,如《医学入门》中认为的“痛则为实”“酸则为虚”，《针灸内篇》中认为“风病则痛,寒病则酸,湿病则肿,如酸麻相兼,风寒两有之疾”。 现代医学一些研究解释了为什么针刺某些穴位时会出现不同感受:针刺捻转时,对结缔组织的刺激较大,因结缔组织中含大量胶原纤维,组织致密,针下易产生滞重感;针尖或针体牵引、震动含有神经、血管的结缔组织膜就会有酸胀重感觉产生[13 ] 。 现代临床中有些医生证实,受刺者出现酸麻胀的反应时,疗效比较好; 但许多针灸临床的报道证明,并非如人们所想象的,针感的强弱与所有疾病的疗效都呈正相关。 “一般来说,痿证、痹症、偏瘫和急性疼痛等疾病得气强则效果好;失眠、面肌痉挛等疾病得气弱却效果显著。气血虚弱、久病年迈之人,得气宜弱;气血旺盛、体壮年轻之人,得气宜强。总之,得气的强弱,应以患者舒适、疗效显著为目标”(《中国针灸学》) 。 其实在这里有一个小小的概念偷换问题,引文中的得气一词应为针感,也就是受刺者的感觉,真正的得气,应是以患者舒适、疗效显著为目标,针感有强弱而得气无强弱。有些针感并不一定是酸麻胀重,如在治疗耳鸣时,刺激恩隆穴(在耳根与乳突连接处,大约与耳轮脚相平而略下的耳背处,相当于耳迷根穴处) 就应该使病人感觉鼓膜处有痒感,才能起到好的效果[14 ] ;有些医生提到了误导针下气使病人病情加重或反复的案例[ 15 ] ,即在“得气”(应为产生针感) 之后复进行补泻操作,结果使病人痛苦加重;另外一些医生也从失败的病例中总结出“得气感”(应为针感) 较强会导致病情加重,而在治疗一些痉挛性的疾病时,采用埋针疗法,“得气感(应为针感) 较弱,无较强的酸麻胀重感觉,更无向远端放射感,对痉挛性病人有较好疗效,无任何加重病情的副作用”[16 ] 。 基于“刺浮痹皮肤也”的毛刺、“傍入而浮之”的浮刺及“浅内而疾发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气”的半刺而发展出来的腕踝针、浮针、皮肤针以及日本的浅针流派等在刺激穴位时并不都产生酸麻胀等的反应,但一样产生临床效果。 得气与有效之间,似乎存在着一种鸡生蛋与蛋生鸡的矛盾,如何准确客观地表达得气,应该是针刺临床研究的基础。 一项研究[17 ] 表明,对血管、神经、肌肉、肌腱及骨膜的刺激可以引起酸痛胀麻重等不同类似于针感的反应,如刺激肌肉时产生的感觉以胀痛为主,刺激血管则产生刺痛感。 在另一项研究[ 18 ] 中,研究人员发现麻感的产生与Aβ/γ纤维的传导有关联,胀重感则与Aσ纤维相关,酸痛感的产生则与C 纤维有关。美国的一些研究人员在用功能性核磁共振技术研究针刺对正常人大脑内激活区域的影响时发现,不同种类的针感在大脑内的反应是不同的。他们将酸麻胀重等不同的感觉制成问卷形式询问受试者,请受试者描述13 种感觉soreness (痛,touch) 、aching (酸) 、deeppressure(深度压迫感) 、heaviness (重) 、f ullness/ distension (胀) 、tingling (麻痛) 、numbness (麻木) 、sharppain(刺痛) 、dullpain (钝痛) 、warmt h (温热) 、cold (冷) 和t hrobbing (抽动) 的程度(如果还有其他感觉,可以另外描述) ,0 为没有,5 为程度中等,10 为特别厉害以至无法忍受。结果表明,当受刺者感觉酸麻胀等反应时大脑相关区域的血氧水平依赖(BOLD) 信号处于抑制状态,而受试者本人的感觉是轻松舒适;当受刺者出现刺痛感时,则正好相反[19 ] 。鉴于此,困扰国内外多年的针灸刺激的度或量的问题可能有望以一种客观的标准来衡量。 5、结语 “得气”有着独特的中国文化内涵,对接受针灸治疗的外国人来讲,跨文化的教育是必不可少的。一般来说,西北欧及美加等白种人对针刺感觉最为敏感,而中国人、韩国人、日本人以及东欧或黑人对痛苦的耐受力则较强,可以接受较强烈的针灸刺激,这与人种的不同、教育背景及生活环境都有着一定的关系,有待于日后的进一步研究探讨。 目前,得气与气功、气、阴阳等中医概念一样已经被国际上所接受,得气是得效的代称,但实际上,许多针灸者所提到的得气或酸麻胀等感觉其实是针感,仅来自于受到针刺刺激的病人的感觉。 受刺者的感觉只不过是得气的一部分或是得气的指标之一,但当受刺者没有强烈感觉而操作者手下有感觉时也可视为得气,不必强求一定要有酸麻胀痛重感。这或许可以解释许多海内外的针灸从业者用非常微细的针或对病人的刺激很小甚至受刺者体察不到任何针感但临床上仍然有疗效的现象。不过,对于某些复杂的疾病或症候则可能需要产生针感甚至是特殊的或比较强烈的针感,以达到相应的治疗效果。 6、参考文献 [1 ] 林昭庚,王清福,黄政典,等. 临床穴位得气深度的研究[J ] . 中国中西医结合杂志,1994 ,14 (2) :94 - 95. 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