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针感是在现代针灸文献和著作中产生的新名词，是指当针入腧穴一定的深度或者施以一定的行针手法后。患者和医者分别感受到的针刺部位和刺手手指下各种主观感觉和自觉反应的概括。传统的观点认为针感与得气的意思相同，并将针感视为得气的主要表现形式和界定是否得气的重要指征，笔者认为不妥。试结合古今对得气、得气感、针感的研究和认识。来谈谈针感与得气的差异，并对针刺得气提出自己的见解。 得气的历史溯源 <黄帝内经>是最早的中医经典，同时也是指导针灸临床的重要纲领性著作。关于得气的记载最早源于‘黄帝内经>中的“气至”，如<灵枢·九针十二原>日：“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针……刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”可见“气至”是针刺获得疗效的关键，。气至”与否也就成为日后针灸师判断针刺疗效好坏和疾病预后的重要依据。 但是这里的气至并不是指今天所言之“酸、麻、重、胀”等针感，而是指针刺前后脉象的变化。内经关于脉诊的记载很多，古人“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治之”(‘灵枢·九针十二原>)。<内经>很多篇章都强调针刺前要辨脉象之虚实，<灵枢·顺逆>日：“气之顺逆者，所以应天地、阴阳、四时、五行也；脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足也。刺之大约者，必明知病之可刺，与其未可刺，与其已不可刺也……无刺混混之脉。无刺病与脉相逆者。”审脉是判断气血虚实盛衰和针刺与否的前提。同时古人选方用药、针刺补泻皆应脉象而定，“刺实者须其虚，剌虚者须其实”(<紊问·宝命全形论>)、“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”(‘灵枢·经脉>)，故为针者不可不知脉。 针刺前后脉象的变化是判断针效和疾病预后的客观指标，<灵枢·终始>日：“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也。坚如其故者，适虽言故，病未去也；补则益实，实者脉大如其故而益坚也，夫如其故而不坚者。适虽言快，病未去也。故补则实，泻则虚，痛虽不随针，病必衰去。”黄龙翔¨解释这里强调以脉象为客观指标来判定针刺疗效，即经过针刺治疗，原本“盛”、“虚”以及脉象不相应等异常脉象皆趋于正常，即表明已经“气至”，此时即使病痛没有立刻明显减轻，病必衰去；相反，如果经针刺，异常的脉象没有变化，表明尚未“气至”，这时即使病症减轻。病也未去。因此，虚弱之脉者，针刺须使其充实；坚实之脉者，针剌须使其平缓，才是真正的“气至而有效”，并非获得了酸麻重胀等针感。 2针感与得气感之差异 针感与得气感也不同，得气感是得气后的表现。<素问·宝命全形论>日：。手若勿动，针耀而匀，静意视义，观适之变，是谓冥冥，莫知其行，见其鸟乌，见其谡谡，从见其飞，不知其谁，伏如横驽，起如发机。”这里说针刺的时候，要冷静地观察气至后形气的变化，气之至时有如鸟鸣之流畅，又如鸟飞之迅疾，只见其飞来飞去，不知其为谁，所以当用针之时，当其气尚未至也，应留针候气，有如横弓待发，当其气至之时，有如拨机发箭一样的快速，这些细微的变化需要细心的观察才能体会到。 还有一种针下寒和针下热的得气感，“刺虚而实之者，针下热也，气实乃热也。～满而泻之者，针下寒也，气虚乃寒也”(<素问·针解>)。<难经>中还提到气如脉动的气至表现，。当刺之时，必先以左手厌按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之”(<七十八难>)。从这些表述中不难发现，古人对气至后的表现也不是现在所言之酸、麻、重、胀，可见针感与得气感也不能等同。 关于酸麻重胀的溯源，黄涛忙’认为，直到清末一部署名江上外史的凌氏传人所作‘针灸内篇>中记述凌云的学术思想才有了针后酸麻胀等雏形。针灸之道，治有三法，风病则痛，寒病则酸，湿病则肿，如酸麻相兼，风寒两有之疾。凡针人穴，宜渐次从容而进，进病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止。”而现代，对针感的描述也不局限于酸麻重胀，根据对针刺的敏感度和个体差异，患者会有不同的感觉和反应，轻者针刺部位有酸、麻、胀、重等感觉，重者会产生循经性或沿着一定的方向和部位传导与扩散现象，有些患者还会出现热、凉、痒、痛、抽搐、蚁行等特殊感觉。医者的针感主要表现为刺手手指下体会到的针下沉紧、涩滞或针体颤动等感觉。 针感是什么? 目前的研究结果对针感的产生做出了比较合理的解释。1981年，上海中医研究所形态组用美蓝法标记针感点。结合在手术中直接斛激某些结构，记录患者感觉主述等方法。研究了偏历等13个穴点的30个针感点，根据手术中直接刺激各种不同组织时听取患者感觉主述频数分析，在手术过程中刺激到骨骼肌时多引起酸胀感；刺激神经干时产生酸麻感；刺激血管时多引起痛感；刺激肌腱、骨膜时多引起酸感。进一步的研究表明，穴位深部存在不同的感受器，主要有肌梭、腱器官、环层小体、关节感受器和游离神经末梢5种。肌肉丰厚的穴位以肌梭为主，肌与腱接头处的穴位可能以腱器官为主，腱附近的穴位主要以环层小体为主，头部穴位可能以游离神经末梢为主，关节囊处穴位则可能以类路芬尼小体为主。针刺不同的穴位，或在同一个穴位针刺，刺激的深浅和方法不同，产生的针感也不同。针感的这种差异也可能是针刺兴奋了不同的感受装置，或由于各类感觉传人冲动组合构型不同所致。 最近的研究发现。受刺者的“酸、麻、重、胀感”和针灸师的“手下沉、紧感”是由于针刺得气后穴位下的肌肉中肌内梭的收缩所致。还有研究发现。针刺捻转时，对结缔组织的刺激较大，因结缔组织中含大量的胶原纤维，组织致密，所以针下易产生滞重感一。 这些研究结果表明：针刺腧穴时，医者和患者获得的各种感觉和反应，其实是人体多种正常组织感受刺激的结果。这与得气时发生经气反应产生的得气感也不一样。 3 针感是针刺治疗时能感觉到的一种反应无论是通过候气、催气，还是针刺补泻等行针手法来获得经气感应现象，针剌得气必需经过针刺刺激经穴这样一种形式来实现。虽然经穴具有特异性治疗作用，但是迄今为止，还没有研究证实穴位与非穴位在组织结构上有明显的不同。2002年。上海中医药大学严振国教授提出了穴位的立体构建理论，认为穴位的形态结构不是一个点。而是由皮肤、肌腱、神经、血管、淋巴等多种已知的正常组织以一定的规律配布的三维立体空间结构。既然腧穴的解剖结构也是人体的一些正常组织，那么针刺刺激腧穴，这些正常组织必然会感受刺激，使患者和医者获得各种感觉和自发反应，这或许能解释为什么得气过程中往往伴随各种针感的出现。因此，我们认为除了部分隐性针感的患者在针刺时不出现针感。针感是针刺治疗时能感觉到的一种反应，而得气是对机体的一个复杂而广泛的调节过程，在这个调节的过程中，机体会发生广泛而微妙的变化，无论是针刺前后脉象的变化，还是古今所言之得气感、针感，都是针剌得气过程中可以体察到的变化。 近年还有人指出，得气是一组现象的总称，表达了经络被刺激后机体内气血变化的一种状态，针感只是针刺得气后可体察的现象之一，这也是比较客观的一种说法。 4关于得气的研究不能脱离经穴中“气”的研究从中医的整体观来看，腧穴是形神统一的整体，皮肉筋骨等正常组织构成腧穴的“形”，“神”则是充斥予腧穴中的经气及其功能活动。刺形产生针感，但刺形并不决定针刺效应，针刺治疗获得疗效关键在于对全身脏腑经络之气的调节。经络学说认为经络是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路，其中充满着经气的活动，并通过经气的活动来调节全身各个部分的功能活动。而腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，内经称其为“气穴”，“凡三百六十五穴，针之所由行也……余已知气穴之处，游针之居”(‘素问·气穴>)，可见“气”是经络腧穴的精髓。 以往将得气等同于针感的误解，原因在于研究者过多的关注腧穴的形，而忽视了其神。关于得气的研究必须基于经穴中“气”的研究，但是近年关于经穴的物质基础和形态结构的研究几乎都脱离了经穴当中“气”的研究。赖新生教授认为：若将经穴中。神气游行出入～脉气所发”的“气”与“得气”抽离出来，经穴就失去“神”而变成无流动生命信息特征的“形”(皮肉筋骨)。 笔者认为，从广义上讲，得气的含义应包括三个阶段：一是探气，即探经气的虚实盛衰；二是得气，激发脏腑经络之气，获得经气感应；三是调气，即调节气机的运行，使气至病所。无论是探气、得气，还是调气，都离不开经络腧穴中的“气”，气是针刺对人体机能进行调节的物质基础。 5 结语 得气是针刺获得疗效的基础，但得气的科学实质是什么?至今还没有人能给出一个权威的解释。因此。人们希望能借助西方的实验医学获得一种可测量的变量来作为界定是否得气的客观标准。然而，无论是针感，还是其它的生物变量，关于得气的研究如果完全脱离了经穴中“气”的研究，则背离了中医的本质。近年来，许多的针灸基础研究者也逐渐认识到了得气与针感的差异，笔者相信随着研究的深入，得气及中医“气”的科学基础都会被逐渐解释清楚。 |
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