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读罢此文,胃肠疾病的疗效会大有提升!

 爱好使然 2018-11-20

从表证论治胃肠病的认识来源于经典


作者简介:

陈建国  副主任医师,仲景国医门人,仲景国医导师,北京中医药“薪火传承3+3工程”——胡希恕名家研究室负责人,北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长,中国中医药研究促进会经方分会副会长,世界中医药学会联合会经方专业委员会常务理事。

——编者按


前日撰文《解读经方黄连汤》后,有专家对其中的一些观点仍有不解,比如为何把黄连汤方证中的“胃中有邪气”和“腹中痛”认定为表证?其实,启发我从表证论治下利、腹痛的缘起,就是早期对黄连汤认识的不断深入。在此,就专门撰文进一步说明,或许对您会有更多的启发。

 

笔者平素临床经常应用半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤来治疗胃肠疾病,特别是慢性胃炎,只要符合其病机和方证者,无不应手而效。但是,也遇到一个问题,我们知道,许多慢性胃炎的患者,特别是慢性萎缩性胃炎,除了有胃脘痞满的症状外,有些还有胃脘的疼痛,这时用三个泻心汤治疗时,虽然也会有效,但是对于胃脘疼痛这个症状的缓解却不太明显。

 

带着这个临床问题再读中医经典《伤寒杂病论》,就会发现,在这三个泻心汤的所有经文中,没有一条提及可以治疗腹痛。虽然北京中医药大学的聂惠民教授曾经发表文章表示,半夏泻心汤也是可以治疗胃脘疼痛的,但临床体验,确实疗效一般。

 

问题出在哪里呢?对于寒热错杂、上呕中痞下利的胃肠病,伴有胃脘痛的,经典当中用什么方治疗呢?还有什么我们原来并未认知的道理呢?这时,笔者将目光关注到与这三个泻心汤高度相似的黄连汤上。

 

黄连汤是由半夏泻心汤减黄芩、加桂枝,同时把黄连的用量增加了,把人参的用量从三两减到二两,然后在方证中也明确提示,可以治疗“腹中痛”、“胃中有邪气”。从方药组成看,黄连汤和半夏泻心汤高度相似,并且可以治疗腹痛,这应该就是要寻找的那张方。但是,究竟是用增加的桂枝治疗腹痛呢?还是用增量的黄连针对腹痛呢?还不太好理解,日本的吉益东洞在《药征》中讲,黄连可以治疗腹痛,唯一的理论依据是在黄连汤中重用黄连,这个观点的依据是不足的,我并不认同。

 

带着这样的疑问,开始更多得针对伴有胃脘痛的慢性胃炎应用黄连汤来治疗,疗效确实提升了,经过临床验证,好像确实如此。虽然疗效提升了,但仅限于知其然的阶段,不知其所以然,所以认识并没有那么深刻。

 

这个疑问一直存在了很长的时间,直到听到患者复诊时的一句话,才令我茅塞顿开!下面就是这个患者的就诊经过:

 

患者,女,51岁,2015-5-15初诊,萎缩性胃炎,时有胃脘疼痛,痞满,嗳气,口服西药后,痞满减,但仍有疼痛,初起稍有烧心,口干,大便溏,日2~3行,肠鸣时作,胃脘恶寒,舌质淡,苔薄,脉右寸浮

 

这是一个寒热错杂的胃炎,症状中有胃脘疼痛,当时笔者非常真实地记录了脉象,就是“右寸浮”,为何会是这样的脉象?当时也是不明就里,但真实地记录了。我们继续看治疗经过。

 

炙甘草15   清半夏15  干姜10  党参20

黄连6     黄芩10    大枣6  白芍20

元胡10   陈皮15  青皮10  

七剂水煎服

2015-6-29,药后有效,停药症状反复,大便时干时溏,舌脉如前

2015-9-21,仍有疼痛,多汗,胃脘恶寒,遇冷风后胃脘不适,多排气,无嗳气,烧心泛酸不明显,舌质暗,苔薄,脉细弦(右寸浮)

桂枝10  黄连10  姜半夏10  干姜10

党参20  炙甘草6 大枣4   藿香10

佩兰10

七剂水煎服

2015-9-28,药后胃脘疼痛,舌脉如前

桂枝10  黄连10  姜半夏10  干姜10

党参20  炙甘草10 大枣20   藿香10

佩兰10

七剂免煎冲服

2015-10-12,药后胃脘痛已,仍时有泛酸

2015-10-19,泛酸已,自诉喝点凉风就仍会出现胃脘疼痛,白带多,细菌霉菌性阴道炎,舌脉如前

桂枝15  黄连姜半夏10  干姜15

党参20  炙甘草10 大枣20  当归10

赤小豆20  黄芪30  苍术10 茯苓10

附子10   蛇床子10

七剂免煎冲服

2015-10-26,诸症减,脘痛已。

 

首诊我据证开了一个甘草泻心汤,由于知道这个方子对胃脘疼痛的疗效一般,所以加了芍药、元胡等,结果确实和预料的一样,疗效一般。到了2015-9-21复诊时,患者主诉仍旧为胃脘疼痛,这时就改方为黄连汤,根据患者提示的“胃脘恶寒,遇冷风后胃脘不适”,加了藿香、佩兰。守方治疗两周后,这种顽固的萎缩性胃炎的胃脘疼痛症状就基本消失了。

 

黄连汤对胃脘疼痛有效,这不足为奇,原文即有提示。为什么要我们“读经典、做临床”呢?为什么要“学古中医、做真中医”呢?因为我们要向最好的老师学习,最好的老师就是中医经典中的古代前贤们,还有我们的患者。

 

患者启发我的一句话,就是2015-10-19复诊时,这时虽然胃脘疼痛已经基本消失了,但是她说“喝点凉风就仍会出现胃脘疼痛”,这是我记录的很朴素真实的原话。我们注意,既然是“喝”还是“凉风”,那么这个胃脘疼痛不就是表证吗?不就是应该用辛温的桂枝来治疗吗?再结合初诊时我记录的“脉右寸浮”,这不是已经提示我们,这种胃脘疼痛应该用解表的方法、用风药来治疗吗?!因此,黄连汤证当中的“胃中有邪气”,不就是一般理解的“风邪”吗?其中的“腹中痛”不就是表证吗?!

 

那么,根据这个推断,既然伴有胃脘疼痛的胃炎,其中的胃脘疼痛是由表证引起的,那么患者的表证除了表现为胃脘疼痛外,应该还会有其他的临床表现依据吧?带着这个疑问,我以“胃炎”为查找主题词,搜索我自己真实记录的医案,我把一段时间是萎缩性胃炎的或伴有胃脘疼痛胃炎的简单病历资料,全部收录了进来,部分结果如下:

 

朱某,女,57岁,2012-10-8背痛,双足底痛,夜尿2次,耳鸣,无头晕,眠可,双手指关节时有疼痛萎缩性胃炎病史,大便日一行,口苦,下肢冷,舌质淡,齿痕,苔薄,脉细弦

 

侯某,男,38岁,2012-10-27胆汁反流性胃炎,烧心5年余,消瘦,纳可,心下偏右侧时有疼痛,而检查肝胆未见异常,既往曾有过敏性鼻炎病史,经住院治疗后好转,口苦,小便黄,食纳一般,大便时干时溏,无恶心,食辣后出现呃逆,舌质红,苔薄,脉细

 

王某,女,68岁,2012-10-30,东城区,“胃病”数十年病史,初起嗳气,生气后嗳气明显,十余年前作胃镜检查示浅表性胃炎,偶尔有胃脘疼痛,大便时有干燥,2006年出现身黄,2008年去协和医院检查,当时晨起恶心,泛酸,诊断为浅表性胃炎、轻度肠化,近10年口苦而大便干,2010年觉胃脘胀满不适而大便干明显,2010年中度萎缩性胃炎,中度肠化,血压高,进食后,即不消化的感觉,大便干如栗,时有口苦、口臭,恶寒,恶风,眠可,化脓性中耳炎,痔疮时作而时有便血,头晕时作,胃脘时痛,舌质淡,苔薄白,脉沉弦

 

吕某,女,58岁,2013-1-28,天通苑,胃脘不适,烧心,时有疼痛,既往曾因服用阿司匹林片,曾经住院治疗,诊断为慢性浅表性胃炎晨起睑肿,时有腰痛,大便可,2-5日一行,无便干,纳可,恶食冷凉,咽痒,时有咽痛,时有恶心,舌质暗,苔白,脉沉细

 

我们逐一看一下:第一个患者是萎缩性胃炎,一定有胃痛的症状,却同时伴有背痛、手指关节痛,这是不是同样为表证的依据呢?那么这个胃痛是不是也可以从表证论治呢?后续的无一例外都是这样。第二个是胃痛伴有过敏性鼻炎,第三个是胃痛伴有恶寒、恶风,第四个是胃痛伴有咽痒、晨起睑肿、腰痛。

 

根据以上认识,我们可以得出两点结论:第一、黄连汤证中的“胃中有邪气”、“腹中痛”,就是表证,这种疼痛就是由表证引起的。第二、表证可以引起胃肠道症状,而这个表证往往还会有其他的临床症状依据。

 

关于这样的认识,是否只是我们自己的臆想,在仲景书中有没有其他依据呢?其实仍有大量的依据,我们仅列举如下三条原文作为补充说明:

 

163、太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

 

此条提示,这种心下痞硬就是“外证未除”和“表里不解”。

 

164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

 

此条也提示,这里心下痞不解的原因就有“表未解”。

 

还有一个更加直接的依据,在《解读经方黄连汤》一文中已经提及,就是《伤寒论》第96条小柴胡汤的加减法当中讲“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;”,我们需要注意,此处由于是“外有微热”且“温覆微汗愈”,所以是表证无疑,仲景在这里是去人参而加桂枝。黄连汤由半夏泻心汤化裁而来,是减人参而加桂枝,那么治疗的“胃中有邪气”当然也是表证无疑。

 

胃肠道症状是多种多样的,既然表证可以引起胃脘疼痛,是否可以引起其他的胃肠症状呢?其他胃肠道症状是否有用疏风解表的方法治疗的机会呢?我们结合临床对中医经典进行深度体会,举一反三、触类旁通,结果就会别有洞天!

 

金元时代的中医大家李东垣,以擅长治疗脾胃病而闻名,其著作《脾胃论》被历代名家推崇,他的学术当中,特别擅长用风药,有人做过统计如下:

 

 

我们再以其著作《脾胃论》中记载的第一张方升阳益胃汤:

脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。兼见肺病,沥淅恶寒,惨惨不乐,面色恶 而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤。

升阳益胃汤

黄芪(二两) 半夏(汤洗,此一味脉涩者宜用) 人参(去芦) 甘草(炙,以上各一两) 防风 (以其秋旺,故以辛温泻之) 白芍药 羌活 独活(以上各五钱) 橘皮(连瓤,四钱) 茯苓(小 便利、不渴者勿用) 泽泻(不淋勿用) 柴胡 白术(以上各三钱) 黄连(二钱)

 

在方证当中,李东垣真实客观的记载了“兼见肺病,沥淅恶寒”,并且在方中使用了防风等风药,李东垣的个人认识是“风药升阳以发火郁”,这时我们以中医经典思维的启发,就会明白其中的道理,正所谓殊途同归。也可见许多胃肠疾病都有用风药的机会,许多胃肠道症状都有从表证论治的可能。

 

基于以上的认识,我们再看曹颖甫的《经方实验录》,有用解表药桂枝汤治疗下利的数个医案,现附一则供参考。

 

谢先生三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浃背,频频呼热,今先生重棉叠衾,尚觉凛然形寒,不吐而下利,日十数度行,腹痛而后重,小便短赤,独其脉不沈而浮。大论曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。本证似之。

川桂枝钱半 大白芍钱半 炙甘草钱半 生姜二片 红枣四枚 六神曲三钱 谷麦芽炒各三钱 赤茯苓三钱

【按】谢君先是应友人宴,享西餐,冰淋汽水,畅饮鼓腹。及归,夜即病下利。三日不解,反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之,虽三伏之天,不避桂枝。

服后果表解利稀,调理而瘥。

 

这是曹颖甫先生的门人用从表证论治下利,用桂枝汤取效的病例。

 

另外,我们看朱丹溪治疗腹痛、腹泻的痛泻要方,也是用了防风这样的风药。其实,岂止古人,我们今人用藿香正气散的成药治疗“胃肠型感冒”,也是这个道理。

 

据此,我们就明确了中医经典思维中用风药、解表药治疗胃肠疾病的病机和思路。那么,这样的启示这对我们的临床有什么具体意义呢?其实,我们所有的学习和对经典的体会,一定要最终指向临床,否则就容易偏离方向、忘了初心。

 

仅仅是这样一个小小的认识,就对笔者临床疗效的提升提供了不小的帮助。对于许多慢性胃炎的病人,伴有胃脘痛者,结合脉证,我多加入风药,比如桂枝、防风等,皆取得速效。另外,我对于一些慢性腹泻的患者,经常用桂枝汤合痛泻药方治疗,无不应手而效。这样的病例很多,今年就有一位患者由于多年腹泻,专门从国外赶来求治,就是用桂枝汤合痛泻要方原方5剂而愈。

 

需要明确的是,并非所有胃肠道疾病都可以从表证论治的,必须有客观的依据才能百试百效,我们不能把学到的知识刻板的照搬。那么依据临床实际,究竟有哪些客观依据呢?

 

第一、这样的病人往往有慢性鼻炎、慢性咽炎或肢体疼痛等宿疾,并且是遇冷遇风加重。

第二、脉象往往表现为脉浮或寸脉浮。

第三、胃肠道症状遇冷、遇风加重。临床经常会见到这样的病人,就是腹部特别恶寒、恶风,即使是炎炎夏日,睡觉时也必须用被子盖好腹部,否则就会出现腹痛、腹泻或者腹胀。

 

临床当中,我们经常见到腹部恶寒明显的患者,我就见过一位患者在大夏天都用一个大被子围在腹部来看病,只要稍微不注意就会出现明显的腹痛,然后就是腹泻。我们也经常见到许多患者对冷凉的耐受能力很差,稍微经过放置的开水,喝了就会出现腹泻,有的人多年都只能吃煮过的水果,直接吃任何一口未经加热的水果都会立即出现腹痛、腹泻。诸多的这种情况,可以理解为胃肠道对冷凉接触的应激反应。按照我们中医“寒者热之”的治疗原则,这些患者许多用甘温的药物治疗是效果不理想的,应该用辛温的药物或者叫风药疗效才更好,这都是基于对表证的胃肠道症状的理解和认识。

 

表证既可以见于体表的肌肤、肢体、头部等部位,也可以见于胃肠道,这究竟是什么原因呢?还有哪些部位也容易出现表证呢?所有部位的表证都可以用风药治疗吗?

 

这样的一个研究结果也许能帮助我们加深理解:

 

中医的“表”不仅是肌肤,而腠理之所在也不仅为肌肤,广义的“表”应该包含机体与自然界相通构成直接联系的所有组织,如肌肤、呼吸道、消化道、泌尿系统等,这些部位都有“腠理”的存在。[王凤仪,赵党生,王小荣,等.表证及病位之我见[J].中国中医基础医学杂志,2009151):28-29]

 

从以上观点看,表证可以见于有“腠理”的地方,见于机体和自然界想通的组织,这些组织除了我们平时比较了解的肌肤、呼吸道以外,还有消化道和泌尿系统。根据我的临床观察,这个观点完全正确!

 

在此,一些中医同道会认为,现代的科技手段如此发达,并且有这么多人学习中医经典、研究中医经典,中医一定是得到很好的发展了,我们的一些认识或一定超过了古人!其实,我们的一点点认识或所谓的突破,只要我们反复体会中医经典,就会发现,这些问题古人早就思考过,并且早就高效地应用了!可以说,目前我们对中医的认识和了解,基本上还只是冰山一角而已!乐观地说,中医的真正发展,应该需要百年、数百年甚至更久,目前状况的中医发展,就是传承!传承是发展中医的首要任务,也可以说是发展的全部内容。

 

上面已经提示,表证可以见于泌尿系统症状,泌尿系统疾病可以从表证论治,甚至表证可以通过利小便的方法来治疗,这些古人早就认识到了,并且有成熟的经验、成形的方剂,是不是觉得不可思议?!

 

古人通过利小便的方法治疗表证,有代表性的一张方,就是桂枝去桂加茯苓白术汤,下一期就和大家来一起学习这张不可思议的高效经方,原创继续,敬请期待!

 

后续笔者将与您一起解读和学习所有常见的高效经方的方证,您的转发分享就是对原创的最大支持!


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