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『最受欢迎的中医公众号 最具人气的中医公众号』 致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 915 期 作者 / 1范红江 2闫海峰 1刘厚涞 1王克林 1中国中医科学院中医基础理论研究所 2天津中医药大学 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华
补中益气汤首见于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，是金元医家李东垣创制的名方。李东垣阐发《内经》“土者生万物”之理论，提出“人以胃气为本”的学术观点，倡“脾胃内伤论”，强调脾胃为元气之本、升降之枢纽，并据此谨遵《内经》“虚者补之，劳者温之，陷者举之，损者益之”及“形不足者温之以气”之旨，创立了该方，成为补气升阳、甘温除热的代表方剂。 补中益气汤由黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术8味药组成。方中黄芪、人参、炙草是甘温除大热的要药。脾胃一虚，肺气先绝其生化的源泉，故用黄芪益卫气而固腠理，人参补益脾气，炙甘草和中以助元气;白术甘温以健脾，当归辛温入血分以配参芪。同时当归质润以济白术之燥，陈皮行气以反佐参、芪，升、柴味之薄者，一以升举下陷之清气以还于脾胃，一以升少阳生发之气以上煦心肺。方中主药是参、芪，而黄芪是主药中的主药，但如不用升、柴其升提之力便大为逊色。诸药合用，可使脾胃健运、元气内充、气虚得补、气陷得举、清阳得升、阴凝得散则诸症可除。再酌配杜仲、川断、菟丝温益肾气诸药，全方肺脾肾三脏俱补，即补益宗气是也。如应用得当，可用于治疗很多病证。笔者在临床学习中，跟师治疗妇人夜尿频多、妇人尿失禁、胎动不安、子肿等病症，都取得较好疗效，现举验案四则如下。 1 夜尿频多案案1：林某，女，52岁，2014年2月2日初诊:自诉入夜后小便频数2月余。患者在近日感冒后即感疲劳乏力、纳差、夜尿频多，经口服金匮肾气丸好转。近来夜尿又增，继服金匮肾气丸并加量未效。查血压116/90 mmHg，症见面色泛黄，少气懒言，胃纳少，时感胀满，大便软，苔薄白，脉细软。辨证属中虚气陷、宗筋力弱、膀胱失约所致，拟以补中益气汤加减益气升阳补宗：党参20 g，黄芪20 g，焦白术10 g，当归6 g，陈皮6 g，升麻9 g，柴胡6 g，肉桂6 g，仙灵脾10 g，生草梢6 g。5剂后精神好转，胃纳增，夜尿未见明显改善，继服7剂后夜尿明显减少，嘱午后少进流质及饮料。2014年2月20日二诊：效不更方，前方加吴茱萸6 g，续进10剂后夜尿正常，拟补中益气丸合金匮肾气丸续进以善后。 按：此尿频属于中医学“气淋”范畴。李东垣云:“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之由所生也。”《灵枢·口问》曰:“中气不足，溲便多之变。”医者多将夜尿频多辨为肾虚阳弱，肾气亏虚固摄无权及命门火衰不能蒸水化气之故而治之。而本案肾阳素虚，宗筋力弱。加之感寒后中阳被遏、阳虚气陷、膀胱失约所致。宗气乃主持人体生理活动机能之大气，中气不足则宗气亦弱，宗气不足肾气亦弱。金匮肾气丸乃温补肾气之品，服之虽肾阳得以温充，但脾虚清阳下陷，清气不能升展，膀胱虽能气化而失于固摄，故初服不能全功。故投以补中益气汤加减，脾肾两补，宗筋得充，则气化有权、固摄乃密。方中肉桂、淫羊藿性温不寒，能益精气，并温其真阳；吴茱萸辛热入肾，更助肉桂、淫羊藿温肾中真阳，故能获得满意疗效。 2 胎动不安案案2：林某某，女，28岁，2014年7月4日初诊:自诉妊娠2月余，漏红5 d未止，血色偏暗，稍淡，量少。神疲乏力，腰膝酸软，小腹下坠明显，两腿软弱无力，面色白。平素纳食量少，思虑过度，舌淡苔白，脉细滑无力。证属中气不足、清阳下陷、宗气失于固摄，治宜补中升提、固下益气、补肾安胎。处方：黄芪45 g，党参15 g，升麻3 g，柴胡3 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮9 g，菟丝子20 g，杜仲15 g，川断15 g，桑寄生15 g，海螵蛸15 g，山茱萸15 g，阿胶15 g(烊冲)，3剂水煎服。并嘱昼夜卧床休息。2014年7月8日二诊：3剂后血止仍觉乏力腰酸，再以原方出入，1周后痊愈，后顺产一女。 按：《万氏妇人科·济阴通玄赋》云:“热不清兮而胎动不安，然脾若虚兮而胎危易堕”，故热虽要常清，但脾不可弱，亦明确指出孕胎与脾气的密切关系。患者妊娠2月余，出现漏红5 d未止，神疲乏力，小腹下坠明显，腰膝酸软，两腿软弱无力，实为胎动不安之证，是为脾肾气虚、提摄固守无权之象。此气者宗气之谓，肺脾肾乃宗气之由，宗气之系；盖脾统血，肺主气，肾主水，胎非血不萌，非气不生，非水不涵；苟脾虚则气少，气少则不能运血统血，肾虚则真水不涵，不涵则胎失养失系。故肺脾肾皆不足，终致胎气不安。王孟英曾说：“属气虚欲堕者，补中益气法甚妙。”故用补中益气汤补气固摄，升提胎元；用菟丝子、杜仲、川断、桑寄生、山茱萸补肾以固摄冲任以安胎。方中黄芪用至45 g，意在大补脾肺之气以生血统血，大补其母以生其子，加强益气固胎之功，诸药配合，故而获显效。 3 尿失禁案案3：王某某，女，65岁，2014年2月2日初诊:自诉小便频数、失禁，反复2年余。2年多来尿频量多，每日10余行。夜尿频繁尤甚约3～4行，尿清、量不多。且每次屏气提重，或咳嗽喷嚏则尿自遗溢，难以控制。时下面色白光白，语低懶言，时闻轻清作咳一二声，精神尚可，形体偏胖。平时稍行登高或上楼梯即觉两腿沉重，无力抬举，心悸气短，需歇息数次方可。畏寒肢冷，冬夜入眠手足不能自行温热。舌淡边有齿痕，苔薄脉沉细，排除肌无力症。辨证属肺脾气虚、中虚气陷、肾阳不足、膀胱失约所致，治拟补中益气汤益气升阳为主，适当加用温肾摄精之品：党参15 g，黄芪30 g，焦白术10 g，当归6 g，陈皮6 g，桔梗6 g，升麻9 g，柴胡6 g，菟丝子15 g，桑螵蛸12 g，金樱子15 g，覆盆子15 g，山茱萸15 g，7剂水煎服。2014年2月11日二诊：7剂后，夜间尿1～2行，但咳嗽时仍会尿溢，自觉身体较之前有力，面见润色，言语时心悸心慌减，入夜四肢偶可暖热，舌淡边略有齿痕，苔薄白脉沉细。但因病人惧服汤药，故又以补中益气丸合金锁固精丸，金锁固精丸取2/1药量，嘱日2次，每次9 g早晚温水送服，与汤剂隔周交替服之。2014年2月20日三诊：诉尿次明显减少，效不更方，嘱再守原法续进7剂。2014年3月8日随访已获愈。 按：尿失禁属于中医学“遗溺”“小便不禁”等范畴，多与肺脾肾密切相关。《内外伤辨惑论》云:“脾胃既伤，是真气元气败坏，促人之寿。”肾中精气赖脾胃化生水谷精气滋养充实，才能主司元阴而主水藏精，但脾阳又必得肾阳的温煦才可运化升清统摄。又肺气得先后天之气以为养才能司呼吸主气，此皆关乎宗气旺盛与否。“宗气者，肺脾肾三脏之合气”。本例老人素体肺气不足，本已亏虚之肾阳，蒸化失司，水之上源不利，同时肾阳又不能温煦脾阳，阳虚气陷，不能固摄，膀胱失约，水液无制自遗，故出现小便失禁。审证求因，故投以补中益气汤加减，使肺脾肾之虚皆得补，则气化有权、固摄乃密，而能获效。方中黄芪党参补中升阳，又加桔梗以提壶揭盖，合参芪主使水之上源。菟丝子温其肾阳，并用桑螵蛸、金樱子、覆盆子、山茱萸大队收涩药固守肾之精气，合参芪以助摄纳水之下源。药证相合，故获显效。 4 子肿案案4：范某，女，25岁，2014年9月6日初诊：自诉妊娠8个半月，身体浮肿以下肢为甚，按之凹陷不易起。纳差，腹中滞坠不舒明显，气短乏力，腰酸肢软，尿频量少则清，时时欲寐，舌淡泛紫，苔薄白。辨证属脾肾气虚、清气不展、浊阴内留、泛溢肌肤，治以补中升阳、健脾温肾、培土制水。处方：黄芪40 g，党参15 g，炒白术15 g，炙甘草9 g，当归9 g，升麻6 g，柴胡6 g，茯苓20 g，生姜3片，苏梗9 g，陈皮10 g，大腹皮12 g，桑寄生15 g，菟丝子12 g，白芍12 g，4剂水煎服。2014年9月11日二诊:述其药后下肢浮肿显减，腹中坠滞感较初诊减轻，尿量增多但仍有腰酸肢软感，舌淡苔薄白。守法增损，处方如下：黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，炙甘草9 g，当归9 g，升麻6 g，柴胡6 g，赤茯苓15 g，生姜3片，苏梗10 g，陈皮10 g，香谷芽30 g，大腹皮12 g，桑寄生15 g，菟丝子12 g，5剂水煎服。2014年9月21日随访，告愈。 按：本病属于中医妇科“妊娠水肿”范畴。妊娠8月有余，气短乏力，肢体浮肿下肢尤甚，纳差，甚则腰酸肢软，尿频欲寐，可知此患水肿绝非单纯感湿所致，而是脾肾气虚使然。肾气素虚，上不能温煦脾阳，下不能温煦膀胱，水湿不运，水道莫制，浊阴内凝，故用补中益气汤配合温肾利水之品，使阳升阴散，肿消症除。本例妊娠水肿下肢尤甚。《济阴近编》云:“子肿因脾虚湿下，腰脚肿者，以补中益气汤加茯苓”，故方中茯苓与黄芪独重。黄芪合参术大补脾肺之气，合升麻、柴胡、苏梗升清以化浊，茯苓合白术、生姜、陈皮、腹皮利水散湿气;白芍、当归制诸药之弊防伤胎，全方补中益气、温肾利水而获效。 5 结语以上病例表现各异，且非脾系本脏病变，但多属浊不降、清不升，或大气不升不能摄纳，或宗气不足等为发病机转，皆表现为人体正常生理机能下降及正常功能减退症状。审慎分析，临证遣方用药遵循“异病同治”原则，抓住疾病本质特征，运用本方加减，益中气、升阳气兼以补肾温阳，而收到明显疗效。李东垣用药特点之一是药味多而用量轻，主次分明，立法严谨，并有时禁、经禁、病禁、药禁之说。而对此汤证，凡属脾气虚弱、中气不足所致诸虚劳百损之疾兼肾阳亏虚之候，在临证过程中只要把握中气虚弱之病机，辨证准确，虽非脾本脏病变，亦可决然加用补肾温肾之品;根据具体情况进行适当加减，灵活运用，可以扩大适应症范围，收获良效。
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