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国医大师石仰山“以气为主，以血为先”理论在创伤骨科中的应用沪上石氏伤科迄今已有 140 余年的历史，其治疗跌打损伤疗效卓著，闻名于海内外。石仰山教授为石氏伤科第四代传人、国医大师，从事伤科临床工作60余载，学验俱丰。笔者有幸侍诊左右，现将石仰山教授“以气为主，以血为先”的气血理论运用于创伤骨科的临床经验总结如下，以飨同道。 1.1气血与治法常变 创伤一证初为外力所致，由外及内，皮肉、筋骨、气血、脏腑、经络等一身皆可为患。《素问·调经论》曰:“人之所有者，血与气耳……气血不和，百病乃变化而生。”石老宗《内经》之意，认为一切创伤的病理变化无不与气血密切相关，故主张论伤应从气血而言，理伤宜气血兼顾。 石老在创伤骨科中强调“气血兼顾，以气为主，以血为先”的原则。其中“以气为主”是常法，“以血为先”是变法。“以气为主”可包括理气、补气、健脾气、温肾气等，这些治法需贯穿创伤治疗的全程;“以血为先”可包括活血化瘀、破血逐瘀等，这些治法可前期或择期适当应用以治标，但其为变法，不可长期过度使用。 以骨折为例，清代陈士铎《辨证录》中谓:“骨折的内治之法，必须活血去瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”治疗骨折类疾病前期应先强调活血化瘀，而活血化瘀又离不开气的运行推动，特别是疾病后期用药，益气法必不可少，否则难以收到全功。因此，石老认为，理伤宜气血兼顾，而气血的关系则是以气为主、以血为先。这是与创伤有关的病机理论核心，也是指导临床治疗的关键。 1.2 气血与虚实辨治 石老认为，在创伤的不同时期，气血的虚实之证是不同的。在创伤初期，以气滞者多，气虚者少;以血瘀者多，血虚者少。但需要注意的是，即使损伤之初，气滞之时，亦已有耗气之趋向。而进入创伤中后期，病情日渐由实转虚，或虚中夹实，此时纵有实候可言，亦多为宿瘀也，而气血则多呈虚象。 另外，石老认为，创伤后的实证阶段较短，虚证阶段则为时较长。故理伤取攻逐之法为其变，不可久用;而补益之法方为其本，需贯彻始终。补法的应用是多样的，或先攻后补，或先补后攻，或攻前预补，但万变不离其宗，总以温补脾肾为主。《灵枢》曰:“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸泄泽，补益脑髓，皮肤润泽。”脾为后天之本，脾胃功能正常，可使皮肉、筋骨、脑髓均得到气血温养灌注;肾主骨，为先天之本。因此应用益脾健运之品以促资化、温补肾元之品以壮骨生髓的治则，可使耗损之元气复原，筋骨得愈。这种温补脾肾的学术思想在石老治疗创伤后期、骨折延迟愈合等病例中有充分的体现。 2.1 软组织损伤 软组织损伤包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、神经、血管等的损伤，主要症状为疼痛、肿胀、瘀斑、硬块、麻木、肌肉萎缩、功能障碍等。软组织属中医学“筋”的范畴，因此软组织损伤中医称之为“伤筋病”。 在软组织损伤中，以软组织挫伤、软组织挤压伤和软组织开放伤较为严重，而此类损伤常以中后期伴有明显肿胀和硬块且难以消除为特征，往往导致患者肢体功能恢复不利。笔者遵循石老的气血理论治疗此类病证取得了较好的疗效。 案 1 上肢神经、肌肉、血管混合挤压伤伴硬结案肖某，男，57 岁。初诊日期:2014 年 5 月 30 日。患者于 7 周前右上臂受机器挤压伤，外院诊断为右上臂挤压伤(右上臂皮肤、肌肉挫伤，右桡动脉闭塞，右桡神经损伤)。经治后，患者仍存在右上肢肌肉僵硬、右前臂皮肤麻木、前臂组织冷感等症，外院会诊后，认为宜行手术治疗。但患者拒绝接受，故转来我院拟行非手术治疗。 查体:右肱二头肌肌肉萎缩，右肱二头肌肌腹、右肱桡肌肌腹硬结成块，右前臂桡侧 1/2 皮肤的针刺觉减退;右腕关节、右拇指能主动背伸，肌力Ⅴ级;右前臂皮肤温度较对侧降低，右桡动脉搏动消失;舌边有齿痕、苔薄腻，左脉沉。 中医诊断:伤筋病;辨证:筋脉受挫，气血凝结，痰瘀交织;治法:益气活血，化痰散结。 处方:生黄芪30 g，当归12 g，苍术15 g，白术15 g，茯苓 12 g，山药 15 g，土鳖虫 12 g，地龙 12 g，煅牡蛎30 g，三棱 15 g，莪术 15 g，白芍 12 g，桃仁 15 g，陈皮12 g，枳壳 12 g，薏苡仁 15 g，桂枝 12 g，制胆南星 12 g，蒲黄(包)15 g。每日 1 剂，水煎，早晚分服。并予石氏三色膏外敷。 二诊(6 月 13 日):右上肢僵硬感有所松解，余症变化尚不明显。前方加五灵脂(包)9 g、党参 12 g。 三诊(6 月 27 日):右上肢僵硬感继续改善，右侧肱二头肌、肱桡肌硬块软化缩小。前方加僵蚕 12 g，继服。 其后患者以上方为基础方随症加减，继续治疗月余后，右上肢僵硬感消失，右侧肱二头肌、肱桡肌硬块基本消失，自觉右前臂组织冷感明显改善，右前臂桡侧皮肤针刺觉较前改善。 按 本案患者为神经、肌肉、血管混合挤压伤，临床表现较复杂，中医辨证其属于气血凝滞、痰瘀交阻。石老认为，软组织硬结成块是痰瘀交阻的典型表现，应将清宿瘀、破痰结、软化硬块作为治疗的重点。 对于痰结的治疗，除常用的化痰药外，石老认为咸寒之品能够软坚，尤其适合此类硬结症，处方时一定要酌情加用煅牡蛎、地龙、僵蚕、海藻、昆布等咸寒类药。 本案亦属于“宿瘀”范畴，对于宿瘀的治疗，石老认为单纯应用活血化瘀药其药力有限，往往需加用三棱、莪术、五灵脂、蒲黄、水蛭等破血祛瘀药，才能达到较好疗效。在应用破瘀药的同时，先生常采用攻补兼施之法，在方中加入黄芪、党参、白术等健脾补气药。其因有二:一是破血祛瘀药因药力较生猛，需注意防止耗气过度，尤其对于体虚者及老年人;二是气为之血帅，气行则血行，气机不畅则无以鼓动血流。对宿瘀而言，单纯依靠陈皮、枳壳等理气药不足以推动气血，还需加用健脾益气之品，以资气血生化之源，方能更好地推动气 血运行。 2.2 骨折围手术期 骨折是中医伤科门中的一大类目。在创伤骨科中，目前大部分骨折常规采用手术治疗。我们将石老的理伤内治理论应用于骨折围手术期，在术后早期运用理气活血法，采用中药内服，发现对于骨折围手术期出现的疼痛、肿胀、发热、局部皮温升高、尿路刺激征等症状有较好的缓解作用。 近年来，预防骨折术后静脉血栓栓塞征(venousthromboembolism，VTE)为学界所重视，我们经过临床实践，发现将石老的理气活血法应用于骨折术后早期，可以降低 VTE 风险，减轻患者的痛苦。 案 2 髋部骨折围手术期案 杜某，女，62 岁。初诊日期:2014 年 7月 4 日。 患者于 7 天前因左股骨粗隆间骨折，行髓内钉内固定术。刻下:左侧大腿肿胀，伤口疼痛;尿频尿急，伴有低热(38 ℃左右)，夜寐差;舌苔薄白，脉细。查体:左大腿肿胀，伤口周围有明显瘀斑，皮温略高，压痛(+ )，左小腿无肿胀，左足趾感觉及运动功能正常。 中医诊断:骨折;辨证:筋骨断裂，瘀血凝聚，经脉受阻;治法:活血消肿，息痛续骨。 处方:制胆南星 9 g，防风 12 g，泽兰12 g，当归12 g，赤芍 20 g，桃仁 12 g，土鳖虫 12 g，丹参 12 g，炙没药 6 g，王不留行 12 g，生地黄 12 g，陈皮12 g，牡丹皮15 g，焦栀子 12 g，青皮9 g，枳壳 12 g，车前子 30 g，泽泻15 g，滑石 30 g。每日 1 剂，水煎，早晚分服。 二诊(7 月 19 日):患者服药后，大腿肿胀明显减轻，伤口疼痛消失，体温及皮温均恢复正常。 按 对于骨折内固定术后的干预，我们遵循石老“理伤内治三期治疗”的原则:损伤早期宜活血化瘀，佐以理气;中期宜调和气血;后期则宜补气养血，调和肝肾。 本案患者属于早期，故采用理气活血法论治。另外，瘀血有易于化热的特点，因此在骨折围手术期之术后早期，对于皮肤瘀斑、肿胀明显的患者，祛瘀要偏于活血凉血法，如热象明显者(如皮温增高、术后低热)，还需适当加用清热药，石老常用牡丹皮、赤芍、生地黄、栀子、忍冬藤等。但应注意，寒有凝滞的特点，故寒凉药应用时间不宜过长，且用量不能太过。 气为血之帅，活血化瘀的成功离不开气的运行推动，故在术后早期应用活血化瘀药的同时，一定要加用陈皮、青皮、枳壳等理气药。 VTE 是创伤患者常见的并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一;静脉损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态等都是 VTE 的危险因素。理气活血法能够改善静脉血流瘀滞及血液高凝状态，可使VTE 风险降低，因此可作为 VTE 的有效预防措施。 2. 3 骨折延迟愈合 骨折延迟愈合与骨不连是骨折后期令临床医生十分棘手的问题，对患者生活质量的负面影响很大。骨折延迟愈合是指一定部位和类型的骨折未能在其平均时间内愈合;骨不连是指骨折后至少 9 个月，并且没有进一步愈合倾向已有 3 个月。骨折延迟愈合与骨不连的主要区别是程度上的不同。 目前，中药内服是骨折延迟愈合非手术治疗的主要疗法之一。我们在石老气血理论的指导下，充分发挥石氏伤科的特色，在治疗骨折延迟愈合方面取得了较好的疗效。 案 3 锁骨骨折延迟愈合案 夏某，女，58 岁。初诊日期:2014 年 4月 30 日。 患者于 5 个月前因左锁骨骨折行切开复位内固定术，术后常有左侧肩部酸痛伴活动受限。X 线摄片显示左侧锁骨陈旧性骨折(局部断端无骨痂、局部呈骨缺损状态，见图 1)。外院建议患者再次手术，行植骨加重新内固定术，患者不愿接受，故转至我院拟行非手术治疗。术后 5 个月，骨折延迟愈合，局部呈骨缺损状态刻下:左侧肩部酸痛，伴活动受限;口干，胃纳一般，二便正常;舌边齿痕，舌苔薄腻略黄、中剥，脉沉细。 西医诊断:锁骨骨折延迟愈合;辨证:脾虚胃弱，痰湿内生，肝肾不足;治法:益气活血，健脾祛湿，补肝益肾。 处方:黄芪30 g，当归12 g，土鳖虫12 g，丹参20 g，三棱 15 g，陈皮 12 g，姜半夏 12 g，茯苓 12 g，炒白术15 g，苍术 15 g，山茱萸 15 g，补骨脂15 g，骨碎补15 g，菟丝子 15 g，淫羊藿 15 g，何首乌 15 g，枸杞子15 g，泽泻 15 g，枳壳12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，石斛15 g，黄芩 15 g，白芍15 g，北沙参 15 g，五味子 9 g。每日1 剂，水煎，早晚分服。 患者以此方为基本方加减，服药 2 月后复查，发现骨折处开始出现愈合迹象;服药 5 个月后，X 线摄片显示锁骨骨折断端骨痂生长明显，骨折间隙明显缩小。患者肩部酸痛完全消失。服用中药 5 个月，骨痂生长明显，骨折线模糊 按 一般认为，锁骨骨折的愈合时间为 6～ 8 周。本案患者术后 5 个月仍未愈合，属于锁骨骨折延迟愈合。骨折延迟愈合的发生往往是多种因素作用的结果，既有患者的全身体质因素，又有骨折处的局部因素。从中医角度看，多因肝肾虚衰、筋骨乏养，导致断端修复无能。 石老认为，骨折延迟愈合是因“精虚不能灌溉，血虚不能营养，气虚不能充达，无以生髓养骨”。因此强调此证当从虚损论治，本案处方用药总不离健脾胃、养气血、益肝肾、填精髓之品。目前中医临床医生大多在骨折后期只重视补肝肾、壮筋骨。但石老认为，除补肝肾外，还一定要健脾胃、调气机，才能使水谷精微更好地转化为精血而充养骨髓，这也是石老治骨伤“以气为主”学术思想的体现。 在石氏伤科骨折的治疗过程中，一般遵循早期活血化瘀、中期调和气血、后期补益肝肾的原则。石老认为，因为新骨痂生长慢，“瘀不去，则新不生”，故即使在骨折后期，活血化瘀治法仍要坚持应用一段时间。本案补益药物应用较多，且服药时间相对较长，为防止过于滋腻碍胃，故加用陈皮、木香、枳壳、砂仁等理气药以醒悦脾胃，使药服百剂而胃气不败，化源得充。另外，骨折延迟愈合治疗时间较长，不能操之过急而随意改变原治疗方案。 ○ 本文摘自上海中医药杂志 2016 年第50 卷第1 期，作者：俞秋纬，汤伟忠，邱德华，王杰，周淳 指导:石仰山 |
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