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[关键词] 过敏性紫癜性肾炎；中医药；病案 过敏性紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害，临床上除表现为典型的皮肤紫癜或关节痛或腹痛便血外，同时有肾脏受累，表现为血尿、蛋白尿，甚至肾功能损害，肾脏病理可表现为系膜增生性肾炎、局灶增生坏死性肾炎、毛细血管内增生性肾炎、膜增生性肾炎、新月体肾炎等多种病变，伴系膜区IgA沉积[1]。中医认为本病由素体不足，外感六淫，或饮食不慎，或药邪入侵，致风热毒邪浸淫，内伏营血，伤及肌肤关节、肾脏与胃肠，属中医学“紫斑”“尿血”“水肿”等病证范畴[2]。笔者在临床采用中医辨证治疗本病，获得较好的疗效，兹介绍病案3则如下。 1 血热妄行证 患者，女，11岁。因“反复双下肢皮疹2个月，加重1周”于2013年11月14日入院。患者2个月前劳累后出现双下肢皮疹，当地医院诊断为“过敏性紫癜”，予抗过敏治疗后皮疹消退。1个月前无明确诱因皮疹再发，自行缓解。1周前患者食螃蟹后再次出现双下肢皮疹，伴腹痛，褐色尿，当地医院予激素等治疗，病情无好转，皮疹加重，累及双上肢及耳部，并呕吐胃容物2次，查血常规：WBC13.05×109/L，N77.8%，L15.6%，RBC4.79×1012/L，PLT299×109/L；尿常规：蛋白3+，隐血3+，红细胞计数1645/μL，白细胞计数209/μL。入院时患者四肢及耳缘漫布鲜红色皮疹，呈对称性，针尖至黄豆大小，高出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，部分融合成片，脐周隐痛，大便色黄成形，胃纳差，尿呈浓茶样，口干，舌质红，苔薄黄，脉细数。辨证属营分热毒，血热妄行，治以祛风清热，解毒凉营。处方：生地黄10 g，水牛角10 g（先煎），赤芍10 g，牡丹皮10 g，防风6 g，茜草10 g，小蓟30 g，蜀羊泉10 g，白花蛇舌草15 g，土茯苓15 g，生甘草2 g，生薏苡仁10 g。1剂/d，水煎服，分2次服下。同时配合西药激素与抗过敏等治疗。 2013年11月21日：患者皮疹渐隐退，尿色淡黄，复查尿常规：蛋白1+，隐血3+，红细胞计数419/μL，白细胞计数55/μL。原方再进7剂，皮疹全部消退，尿常规：蛋白（-），隐血2+，红细胞计数114/μL，白细胞计数12/μL。诉胃中泛酸，稍疲乏，腰酸，口干，舌质暗红，苔薄白，脉细。热毒渐去，正气未复，原方去凉营之品，酌予扶正，治以益气养阴，清利和络，佐以和胃制酸。处方：生黄芪15 g，白术12 g，防风6 g，生地黄12 g，淮山药12 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，白茅根15 g，小蓟20 g，苍耳草10 g，藤梨根20 g，猫爪草15g，石韦20 g，煅瓦楞20 g（先煎），鸡内金10 g。水煎服，1剂/d，分煎2次服下。 2013年12月5日：患者未诉胃脘不适，无泛酸，精神转振，食纳正常，继以中药调治半年余，激素逐渐撤减至停用，病情稳定，紫癜无复发，尿常规正常。 按：紫癜性肾炎的病机特点为正虚邪实，先天不足、后天失养是发病之本，热毒为致病之标。或因风热外袭，或因胃肠积热，热毒之邪内迫营血，血溢脉外，发为紫癜。邪热内扰，脏腑气机失调，又可生湿、致瘀、致虚。湿热是贯穿过敏性紫癜性肾炎病程始终的重要病理因素，湿热蕴滞于肾络，血溢于下，精微不固，日久瘀血内生，化为瘀毒，虚、湿、热、毒、瘀既可单独存在，又可转化或兼夹，成为紫癜肾病发生发展的主要病机环节[3]。本案紫癜初发，起病急，累及皮肤，见四肢耳缘皮疹，累及胃肠，出现脐周隐痛，累及肾脏，表现为血尿、蛋白尿。从中医角度认识，是由素体不足，风热之邪外袭，复加劳倦伤脾，饮食不当，酿生湿热，风湿热毒内迫营血，扰动血脉，迫血妄行，血溢肌肤，则见皮肤紫癜；湿热蕴结胃肠，肠腑气机不畅，则见腹痛；湿热损及肾络，血溢于下，精微不固，则见血尿、蛋白尿。病机为风湿热毒，侵及营分，血热妄行。正虚为本，风湿热毒为标，急则治标，治当祛风清热，解毒凉营，佐以清利，予犀角地黄汤化裁，方中水牛角凉营解毒；生地黄滋阴凉血；赤芍、牡丹皮、茜草、小蓟凉血散瘀止血；蜀羊泉、白花蛇舌草、土茯苓解毒清热利湿；生薏苡仁健脾化湿和胃；防风祛风；甘草调和诸药。药后热毒渐去，正气未复，阴伤气耗，胃气不和，故去凉营之品，予益气养阴，清利和络，佐以和胃制酸。 紫癜初发患者，皮疹严重者应将西药激素与抗过敏作为基础治疗，中医治疗重在祛风清热，解毒凉营，皮疹消退激素撤减时，则加强扶助正气，在益气养阴的基础上，重视清利和络。镜下血尿往往持续时间长，易于反复，可采用清利止血、化瘀止血、益气摄血等法。需要注意的是清热利湿常常贯穿于治疗之始终，由于清利药大多为苦寒之品，以选择苦寒不败胃的蜀羊泉、凤尾草、车前草、白茅根、小蓟为宜，并注意顾护胃气。本案辨证与辨病结合，注意把握标本虚实主次，故收效较好。 2 气不摄血证 患者，女，31岁。因“反复双下肢皮疹伴尿检异常4月余”于2013年3月29日入院。患者4个月前食街边小吃与花生酱后出现双下肢红色点片状皮疹，无瘙痒，无腹痛及关节痛，无肉眼血尿，平时扁桃腺炎反复发作，查尿常规：隐血3+，血常规正常。本市某医院予抗过敏及百令胶囊、清肾丸等治疗，皮疹消退。1个月前劳累后再次出现双下肢皮疹，伴瘙痒，查尿常规：隐血2+，遂予地氯雷他定、维生素C及中药治疗，2周来皮疹加重，又予强的松（20 mg/次，1次/d）、雷公藤多苷片（20 mg/次，3次/d）、潘生丁（25 mg/次，3次/d）口服，皮疹减轻。4 d前患者自行将激素减量，皮疹再起，病程中多次尿检示隐血2+~3+。入院时患者双下肢淡红色点片状皮疹，对称性，咽喉稍有不适，咯少量黄痰，无咳嗽，体倦乏力，腰酸，食欲欠振，舌质淡红，苔薄白，脉细。尿常规：蛋白1+，隐血2+，红细胞计数45/μL，白细胞计数35/μL。辨证属脾肾气虚，气不摄血，治拟益肾健脾，补气摄血，佐以清利和络。处方：生黄芪30 g，潞党参15g，炒白术15 g，菟丝子15 g，淮山药15 g，杜仲20 g，川续断15g，防风15 g，徐长卿15 g，蝉蜕12 g，蒲黄炭10 g，石韦30 g，土茯苓30 g，侧柏叶20 g，花蕊石20 g，黄芩10 g。1剂/d，水煎服，分2次服下。同时激素缓慢撤减。 2013年4月8日：患者双下肢皮疹基本消退，复查尿常规：隐血1+，红细胞41/μL。继予原方加减调治，病情稳定，随访半年，紫癜未再发作。 按：本案双下肢皮疹反复发作，累及肾脏，临床表现为镜下血尿、少量蛋白尿，使用激素及免疫抑制剂治疗后仍控制不佳。患者扁桃腺炎反复发作，素体正气不足，卫外不固，加之饮食不节，脾气受损，导致病情迁延，辨病属“尿血”，辨证属脾肾气虚，气不摄血，血溢脉外而见皮肤紫癜，色淡红，尿血；中气不足，脾运不健，则体倦乏力、食欲欠振；肾气亏虚，腰府失养，则腰酸；肺卫不固，风热外袭，肺失清肃，故咽喉不适，咯黄痰。治当益肾健脾，补气摄血，佐以清利和络，方中生黄芪益气固表；党参、白术益气健脾；菟丝子、淮山药、杜仲、川续断补益肾气；青防风、蝉蜕祛风，抗过敏；徐长卿清热利湿，活血解毒，并有抗过敏作用；石韦、土茯苓清热解毒利湿；侧柏叶、花蕊石、蒲黄炭化瘀止血；黄芩清肺利咽。全方标本兼治，扶正祛邪，正气复，邪气祛，则紫癜不再发作，病情得以稳定。 3 气阴两虚证 患者，男，27岁，因“四肢皮疹反复发作”于2013年8月5日就诊。患者3年前劳累后出现全身散在红色皮疹，以双下肢、腹部为主，伴腹痛，予抗过敏等治疗，皮疹逐渐消退。但2周后无明确诱因再次出现四肢散在鲜红色皮疹，伴关节痛，尿色深，查尿常规：蛋白2+，隐血3+，红细胞计数511/μL；尿布氏显微镜：RBC 30.2万/mL，多形型；尿蛋白定量1.3 g/24h；肾活检病理：符合紫癜性肾炎，中度系膜增生性病变伴节段硬化（5/29）。予激素、来氟米特及中药等治疗，皮疹逐渐消退，尿常规示：隐血2+，红细胞计数69/μL。此后患者长期门诊随访，尿蛋白波动于（-）~+，隐血波动于1+~3+，期间皮疹间有发作。诊时：患者疲倦乏力，易感冒，面色少华，腰酸，口干，大便干结，舌质偏红，苔薄腻微黄，脉细。尿常规：蛋白1+，隐血2+，红细胞计数102/μL。辨证属气阴两虚，湿热稽留，治以益气养阴，清利湿热。处方：生黄芪20 g，太子参12 g，白术15 g，茯苓15 g，生地黄12 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，牡丹皮10 g，藤梨根20 g，石韦20 g，猫爪草15 g，苍耳草10 g，防风10 g，小蓟20 g，白茅根15 g，墨旱莲15 g。水煎服，1剂/d，分2次服下。 连续服药1月余，患者腰酸明显减轻，精神振作，大便日行，复查尿常规：隐血1+，红细胞计数48/μL。继予原方加减调治，激素逐渐撤减至停药，病情稳定，半年来紫癜未发。 按：过敏性紫癜性肾炎反复发作病情迁延者以气阴两虚证居多，其原因主要有下述方面：素体气阴不足；患病初期热毒炽盛，迫血妄行，气随血泄；或热毒之邪直接损伤阳气，即所谓“壮火食气[4]”，加之热盛伤阴，导致气阴两虚；长期应用激素及免疫抑制剂，此类药物多为温燥之品，久则耗气伤阴[5]；蛋白质为人体之精微，尿蛋白流失过多，致阴精亏乏，气阴不足。 本案病程较长，急性期予激素及免疫抑制剂治疗，后期表现以血尿为主，症见疲倦乏力，面色少华，口干，大便干结，舌质偏红，苔薄腻微黄，脉细，辨病属“尿血”范畴，辨证属气阴两虚，湿热稽留，故以益气养阴，清利湿热为治则，选方参芪地黄汤加减，方中黄芪益气固表；太子参、白术、茯苓益气健脾；生地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾阴；防风善于散风胜湿，与黄芪、白术相合，相反相成，以扶正固表；石韦、猫爪草、藤梨根解毒清热利湿；苍耳草清热解毒，兼祛风；小蓟、白茅根、墨旱莲、牡丹皮养阴清利止血；全方标本兼治，冀脾气健运，肾气充沛，气阴复，湿热去，诸症自减。 综上，紫癜性肾炎的病机特点为正虚邪实，肺脾肾气虚为其本，湿热、瘀毒常贯穿于整个病程，治当扶正祛邪，标本兼顾，初期邪实为主，强调祛风清热、凉营解毒，后期当予扶正，益气养阴为主，同时在辨证的基础上结合辨病，苍耳草、凌霄花、徐长卿、蝉蜕、防风等品现代药理证实具有抗过敏作用[6]，可酌情使用。
参考文献 [1] 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1380. [2] 张琪.漫话紫癜肾[J].新中医，1991，23（7）：12. [3] 张珍.当代名中医治疗紫癜性肾炎规律的研究[D].成都：成都中医药大学，2013. [4] 袁兴石.《内经》壮火食气理论在临床上的运用[J].浙江中医杂志，2003，38（7）：8-9. [5] 蔡仿.慢性肾小球肾炎应用激素前后的中医证候变化及主要证候的若干特点[D].南京：南京中医药大学，2009. [6] 李明.抗过敏中药治疗变应性鼻炎[J].江苏中医药，2007，39(2)：5-6. |
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