2018肺结节诊治共识发布，更新了哪些内容？

报道专家｜复旦大学附属中山医院 白春学教授

整理｜青歌 衣上云

来源｜医学界呼吸频道

临床工作中你是否曾被患者的“肺小结节”问题给问倒过？

是否所有的肺结节问题都可以用“随访”、“8 mm原则”来回答？

11月16日，厦门召开的中国肺癌防治联盟和亚太肺结节诊治高级学习班上，来自复旦大学附属中山医院、任亚太呼吸学会科学委员会主席和中国肺癌防治联盟主席的白春学教授就刚刚发表的《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》（以下简称《共识》）做了重要分享。《共识》是由中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组联合制定。白教授指出《共识》是目前临床肺结节诊治工作的有力工具，也是未来“肺癌早诊医疗AI”发展的理论支撑。

图1：白春学教授会议现场演讲

 

肺结节患病率如何？

类似高脂血症，肺结节绝大多数都缺乏典型的临床症状，通常在体检时被偶然发现，发现概率有多大呢？恶性概率占多少，几组数据告诉你：

1) 对肺癌高风险且无症状的人群筛查发现，北美、欧洲及东亚地区肺结节的发病率分别为 23%、29%、35.5%，其中诊断为肺癌的肺结节分别占 1.7%、1.2%、0.54%；

2) 年吸烟量超过30包的人群肺结节的发病率为25.9%，其中诊断为肺癌的占 1.1%；

3) 恶性结节的概率随年龄增长明显增高，30岁以下人群孤立性肺结节（SPN）恶性率为1%～5%，70岁人群肺结节恶性率可达80%以上；

4) 单纯性磨玻璃样肺结节（pGGN）的恶性比例可达59%～73%，伴有实性成分的GGN（mGGN）恶性比例可高达80%以上；

5) 肺结节有良恶性之分，在恶性SPN中，大多数为原发性肺癌，约占75%，以腺癌最常见，鳞状细胞癌次之。而良性结节80%为肉芽肿性或肺内淋巴结，10%为错构瘤等少见的良性病变。

 

图2：学习班现场学术氛围浓厚，学员学习热情高涨

时隔3年，18版《共识》较15版更新的内容主要有以下几个方面：

⑴ 细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；

⑵ 定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；

⑶ 强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；

⑷ 注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等。

肺结节定义&分类

18版共识细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义。

定义

• 影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液；

  
  

• 孤立性肺结节（SPN）多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影；

  
  

•  多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；

  
  

• 局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。

分类

图3：肺结节分类（文中图片均可点击看大图）

肺癌高危人群的筛查

18版《共识》定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查，以求早期诊断肺癌。采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。

肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

1) 吸烟≥20 包/年（或400 支/年），或曾经吸烟≥20 包/年（或400 支/年），戒烟时间＜15 年；

2) 有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

3) 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

4) 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

 

肺结节评估手段

近年来，肺结节诊断评估手段逐渐增加，包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检。每种方法各有优缺点，联合应用有助于提高诊断的准确度并降低风险。18版《共识》充分强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断。

 

表1：肺结节的影像学

 

肺结节影像学诊断要点和恶性事件概率评估

如何判断肺结节良恶性无疑是我们关注的重中之重，我们可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良、恶性。

 

表2：肺结节影像学诊断要点

敲黑板：

关于肺结节恶性概率的风险评估有多种预测模型，而目前临床中主要采用 Mayo 模型：

恶性概率=e^x/（1+e^x）其中 x=–6.8272+（0.0391×年龄）+（0.7917×吸烟史）+（1.3388×恶性肿瘤）+（0.1274×直径）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×位置）。e 是自然对数的底数。

其中“位于上叶的肺结节肿瘤概率大”并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。

表3：肺结节恶性事件的概率

肺结节的临床处理策略

目前，基于危险因素、肺结节类型、恶性概率分级和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者的基本处理策略包括：连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术。18版《共识》指出应注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等。

   孤立性实性肺结节的评估与处理原则

8~30 mm的肺结节

可根据以下流程图同时考虑表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素制定处理方案。

（1）单个8~30 mm的肺结节，推荐使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率，恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%～65%）者建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT以便更好地描述结节的特征（2C级）。

（2）单个8~30 mm的肺结节，建议在下列情况下采用定期（6个月、9～12个月及18～24个月进行薄层、低剂量）CT扫描随访（2C级）：  

• 临床恶性概率很低（<>

• 临床恶性概率低（<>

• 穿刺活检未确诊，或PET-CT显示病灶代谢率不高；

• 充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性方法。

图4：肺结节（8~30 mm）处理原则

表4：肺结节恶性事件的概率

≤8 mm的肺结节

图5：肺结节（≤8 mm）处理原则

 

孤立性亚实性肺结节评估与处理原则

pGGN 以5 mm大小为界进行分类观察，mGGN以8 mm大小为界进行分类观察。对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要，大量的证据提示，mGGN的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。

 

表5：亚实性肺结节的临床管理流程

非孤立性多发性肺结节

进行全面科学且综合的评估、密切随访、早期处理有着至关重要的作用。

小结：

1、肺结节可按数量（孤立性、多发性）、直径（微小结节、小结节、肺结节）、密度（pGGN、mGGN）进行分类；

2、薄层、低剂量CT扫描是检测和诊断肺结节的首选方法，强调关注结节外部结构和内部特征，功能显像为区分良恶性提供更多依据；

3、连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理策略，直径≤8 mm的肺结节筛查肺癌高危因素，以随访为主；8~30 mm的肺结节评估恶性肿瘤概率，因地制宜；

4、亚实性肺结节（pGGN、mGGN）的恶性概率高，应密切随访，早期处理。

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