肺结节常用的诊断方法有：
影像学方法：高分辨率CT扫描、PET-CT；
病理诊断方法：经皮肺穿刺活检、经支气管肺活检；
常用治疗方法：手术切除、立体定向放射治疗（SBRT）、热消融。
诊疗行为规范的重要举措：MDT的工作模式。
采用的分类标准：肺腺癌包括非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及浸润性腺癌（IAC）。浸润性腺癌的组织学亚型分贴壁、腺泡、乳头、微乳头和实体型；同时提出气腔内播散（STAS）作为肺癌播散的新方式。
个人理解与说明：2021年版的病理分类，将AAH与AIS剔除出肺癌的范畴，并不能带来临床上诊疗行为的改变，因为无法仅凭术前检查确定病灶到底是AAH、AIS、MIA中的哪一种，甚至与浸润性腺癌有时也无法有效区分。所以本共识采纳原来的分类，其实更能贴合临床实际需要。
共识1：肺结节的诊断和处理要采用MDT工作模式和医患共同决策（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
2 .流行病学
美国国家肺癌筛查试验于2002年启动，随访6.5年的结果显示，与胸部X线片相比，采用低剂量计算机断层扫描（LDCT）对肺癌高危人群进行筛查使肺癌死亡率下降20%；
荷兰和比利时随机对照肺癌筛查试验于2003年启动，随访10年结果显示，与胸部X线片相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查使男性肺癌死亡率下降26%，女性肺癌死亡率下降39%～61%；
中国单次LDCT筛查前瞻性多中心队列研究于2013年启动，发现筛查组肺癌发病率明显高于未筛查组（增加47.0%），肺癌死亡率明显低于未筛查组（降低31.0%）。到目前为止，LDCT肺癌筛查的肺结节检出率约为20%，肺癌基线CT检出率（0.2%～2.7%）明显高于年重复CT检出率（0.09%～0.6%）。
共识2：肺癌筛查建议采用LDCT，筛查间隔1年，检出肺结节分为基线筛查和年重复筛查；不建议采用胸部X线片（1A类证据，Ⅰ级推荐）。
结节分类：
根据结节大小：直径≤10 mm的称小结节（或亚厘米结节），直径≤5 mm的称微结节；
根据持续时间：一过性肺结节和持续性肺结节；
按密度：实性结节和亚实性结节（SSN）。2002年，Henschke等将SSN再分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）也称为部分实性结节（PSN）。目前简化为三分法：pGGN、异质GGN（HGGN）（仅在肺窗中检测到实性成分）和PSN（在纵隔窗中检测到实性成分）。本共识建议对肺结节采用四分法：pGGN、mGGN、实性结节和囊腔型结节。
个人理解与说明：本共识按纯磨、混合磨、实性结节以及囊腔型结节四类进行划分。比较贴合临床，但囊腔型结节其实也有实性或混合性或纯磨密度的区别，真正的临床应用中，只按纯磨、混合磨与实性结节也大致能解决问题。此外所谓的异质性磨玻璃结节的提出其实就是为了解决肺窗有倾向实性而纵隔窗又见不到的这类结节。但真正在临床工作中，并不需要一定要纠结于到底是哪种，看风险、看病理、看发展情况就可以。没有必要针对过小的、并说不清楚到底该归哪类的定要给个确定的说法。
共识3：（1B类证据，Ⅱ级推荐）
（1）肺结节分为pGGN、mGGN（也称为PSN）、实性结节和囊腔型结节。
（2）结节大小和实性成分大小均指最大径；结节大小为肺窗下测量；实性成分定义为完全遮盖了支气管血管结构的区域，大小测量采用肺窗和纵隔窗相结合，以肺窗为主；单位精确至毫米（mm），记录为最接近的整数。
个人理解与说明：许多结友无比纠结于到底是几毫米，或者零点几毫米的区别也一定部是不是进展了，增大了？实际上细微的大小或密度的差别并不影响临床决策，不影响是否该干预了的判断。纠结过小的差别没有实际意义。
3.自然病程
3.1 吸收消散
国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）的参与者中，基线筛查中近20%的部分实性结节和26%的纯磨玻璃结节吸收或消散，年重复筛查中66%的新发纯磨玻璃结节和70%的新发部分实性结节吸收或消散；
来自NLST研究的622个亚实性结节中，28%在后续随访中吸收消散；
来自NELSON研究的基线筛查的264个亚实性结节中63%在随访时吸收或消散，年重复筛查中67%的新发亚实性结节在1年、3年和5.5年的随访中吸收消散；
韩国的一项回顾性肺癌筛查研究发现：基线筛查30.0% 的SSN和年重复筛查78.9% 的新SSN在随访中自发消退；基线筛查7.1% 的SSN和年重复筛查2.5% 的新SSN表现出增大；基线筛查4.0%的SSN和年重复筛查1.1%的新SSN被诊断为肺癌。
共识4：筛查或偶然发现或者不完整CT扫描（没有在指定层厚或厚层＞2 mm）发现的肺结节吸收消散的概率为20%～70%，首次（1～3个月）复查常规剂量薄层HRCT是必要的（1B类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：在检查发现的肺结节中，随访吸收消散的概率在20-70%不等。但在临床工作中的经验是：持续存在的瘤肺边界清楚的纯磨玻璃结节基本上都是恶性的（按此共识，把AAH与AIS也算肺腺癌的话）。而微小实性结节，特别是多发的基本上是良性。混合磨玻璃结节则大多数情况下要适当随访再决定干预与否，尤其是近期有上呼吸道症状病史的病人中。
3.2 假性收缩（略）
3.3 稳定增长
多项研究结果提示，约10%～25%的纯磨玻璃结节在随访中进展；约40%的混合磨玻璃经节在随访中进展（均包括增大或增密）。
Kakinuma等对CT筛查的7294例患者中439个直径≤5 mm的pGGN，在长于5年的随访发现，有10.3%增大，其中有4例最终确诊是腺癌的病例，其出现实性成分的平均时间为3.6年。
Lee等对前5年稳定的160例患者继续随访后，发现有13.0%的SSN（亚实性结节）增大，在8.5年的时间里增长了3.2 mm，其中3个病理活检为腺癌。
共识5：即使是直径<6 mm的肺结节也应该每年复查1次（2B类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：其实上述的研究表明几点：一是亚实性结节，不管纯磨玻璃结节还是混合磨玻璃结节，而且也不管其只有5-6毫米以下，也有10-13%不等的增大进展概率，并可以最终确定为肺腺癌。二是只要是亚实性结节，发展都是足够慢，非常惰性，尤其是5毫米以内的纯磨玻璃结节，随访5年也只有约10%有进展。反过来理解就是小于5毫米的纯磨其实不必过于频繁复查随访，常规年度体检或许就已经足够，更不必过于积极干预，不论手术或消融。三是混合磨玻璃结节，如果比较小（上述数据中多数小于6毫米），随访也多是安全的，处理同样是不必过于积极的。
Tang等回顾性总结了＜30 mm的128个持续性SSN的自然病程，平均随访（3.57±2.93）年，结果如下：
5年增长率：PSN组为67.3%，pGGN组为35.5%；
5年实性成分增长率：PSN组为67.3%，pGGN组为10.6%；
5年增长率：PSN组为24.2%，pGGN组为0。
pGGN总体（均为中位随访时间）：增大要7年，实性成分增加要9年，发生进展要12年；
PSN总体（均为中位随访时间）：增大要3年，实性成分增加要3年，发生进展要9年。
共识6：大部分pGGN至少随访7年；大部分PSN至少随访3年（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：1、不理解文中两个字眼一样的“5年增生率”而数据不同；2、即便是纯磨玻璃结节仍宜长期随访，只是间隔时间不必太短，因为12年仍可能进展；3、部分实性结节较纯磨玻璃结节风险更高，但相对于传统实性密度为表现的肺癌，仍是相对惰性的。所以查出肺结节，只要是亚实性结节，不必过于焦虑，但需要随访观察，有风险时要干预处理。
日本一项8家医疗机构的多中心前瞻性研究评估795例患者的1229个SSN的IAC发生率，入组标准为SSN≤30 mm，实性成分≤5 mm。平均随访时间为（4.3±2.5）年：
纯磨玻璃结节：1.2%发展为异质性磨玻璃结节，5.4%发展为混合磨玻璃结节，平均变化时间为（3.8±2.0）年。
异质性磨玻璃结节：19.8%发展为混合磨玻璃结节，平均变化时间为（2.1±2.3）年。
随访结束时，增长＞2 mm的2年和5年SSN增长率：
pGGN分别为2%和14%；
HGGN分别为12%和24%；
PSN分别为17%和48%。
随访结束时，2年和5年时出现实性成分的概率：
pGGN分别为1%和6%；
HGGN为16%和22%。
随访结束时，2年和5年实性成分增长＞2 mm的概率：
GGN分别为0%和2%；
HGGN为0%和5%；
PSN分别为9%和22%。
预测增长的主要因素是SSN的初始最大径：
≤10 mm的SSN 5年内增大的概率：pGGN为 11%，HGGN为12%，PSN为30%；
＞10 mm的SSN 5年内增大的概率：pGGN为54%，HGGN为38%，PSN为87%。
共识7：预测肺结节增长的主要因素是初始最大径，阈值定义为结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：从上述的数据可以得出的结论应该是：肺结节的发展，可以是从纯磨到异质性磨玻璃，再到混合磨玻璃密度（当然继续随访则会到实性结节）。而且长期随访的结果来看，初始最大径以及初始密度纯不纯对后续进展有明显不同，但都可能会进展。临床上也有许多一开始就是实性密度的，即使甚小，若是恶性，那风险相对于亚实性结节，那是更高、发展更快的。
4.恶性概率
4.1 结节大小
8项筛查试验发现有1个肺结节的患病率为8%～51%，恶性概率1.1%～12%；其中直径≤5 mm恶性概率＜1%，直径5～10 mm恶性概率6%～28%，直径≥20 mm恶性概率64%～82%。更新数据发现，在CT筛查人群中发现肺结节大小与恶性概率强烈相关：实性结节中，＜5 mm恶性概率＜1%，5～9 mm恶性概率2.3%～6%。
在NELSON研究中，肺结节体积≥300 mm3，肺癌的平均概率为16.9%，结节直径≥10 mm，肺癌的平均概率为15.2%；肺结节体积100～300 mm3，肺癌的平均概率为2.4%，结节直径5～10 mm，肺癌的平均概率为1.3%；肺结节体积＜100 mm3，肺癌的平均概率为0.6%，结节直径＜5 mm，肺癌的平均概率为0.4%。有研究发现，直径大小为5 mm、10 mm、15 mm、20 mm的pGGN，病理是MIA/IAC的比例分别为37.2%、59.3%、78.2%和89.8%，平均60.5%。
总之，结节直径≤5 mm恶性概率＜1%；直径5～9 mm恶性概率2%～6%；直径≥10 mm恶性概率15.2%，直径≥20 mm恶性概率64%～82%。
共识8：持续性肺结节大小与恶性概率明显相关（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：数据太多，根本记不住怎么办？只要记牢，肺结节的大小与恶性可能性明显正相关，越大越容易恶性，只要大于2厘米，恶性概率就更大，这样就可以了。
4.2 结节密度
8项筛查试验发现pGGN的恶性概率（59%～73%）远高于实性结节（7%～9%）。Henschke等在基线筛查的233例阳性结果中发现，SSN恶性概率为34%，实性结节仅7%，PSN为63%，pGGN为18%。
共识9：一般来说，SSN的恶性概率高于实性结节，PSN的恶性概率高于pGGN（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：在Henschke等在基线筛查的病例中三类密度的肺结节中，混合磨玻璃最容易是恶性，纯磨玻璃次之，实性结节的可能性最小。但实际上，持续存在的纯磨玻璃结节更容易是恶性范畴的，只是它的危险性明显较其他密度的小一些。
4.3 结节形态
持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜尾征、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高。
共识10 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：
（1）持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高。
（2）在普通人群中，当叶间裂旁结节表现出肺内淋巴结典型征象时，通常不建议进行CT随访。
4.4 容积倍增时间
容积倍增时间（VDT）是判断持续性肺结节良恶性的重要参数之一。一般良性病变VDT≥800 d，AIS或MIA为400～600 d，浸润性病变<400 d。
4.5 实性成分占比
实性成分占比（CTR）是指肺窗下结节实性成分最大径与结节最大径之比。Suzuki等的前瞻性多中心临床研究认为：肿瘤≤2 cm、CTR≤0.25是预测非浸润性病变的影像学标准（特异性98.7%），这组患者的5年总体生存率（OS）为99.7%。Asamura等的前瞻性多中心临床研究认为：肿瘤≤3 cm、CTR≤0.5是预测非浸润性病变的影像学标准，这组患者的5年OS为96.7%。
个人理解与说明：经常有结友要问，他的肿瘤预后如何，从上述的研究中，仅凭影像学特征，我们就可以认为：1、不大于2厘米且实性占比不超过25%的早期肺癌，5年总生存率达99.7%；2、不大于3厘米且实性占比不超过50%的早期肺癌，5年总生存率达96.7%。不要去管病理亚型，只要磨玻璃成分为主，都好！
5.随访策略
过度诊断：是指某种疾病既不构成健康威胁，更不会致死，通过筛查发现的，并经过有创检查诊断出来的恶性肿瘤。
过度治疗：是指某种疾病由于过度诊断后可能接受的治疗，带来过早的手术损伤、肺功能损失、术后常见的慢性疼痛和粘连，妨碍第二原发癌的手术等。
个人理解与说明：所以呀，我经常在公众号文章中说，我不建议过于积极干预处理查出来的、考虑恶性范畴的肺结节，对多发结节也不追求一网打尽，就是因为要明白“我们是与疾病存在于体内这一事件本身斗争，还是与疾病存在对机体造成危险斗争”，检查发与的，不构成健康威胁的、更不会致死的肺结节，有没有必要消灭它，这是个值得大家思考的问题。这与目前过度手术以及过度推广消融等都相关。
5.1 抗生素应用
Khokhar等对293例肺结节患者按是否使用抗生素分为两组，结果显示，是否使用抗生素，结节消散率（分别为33%和27%）无明显差异。
共识11：对新发现的肺结节，除非强烈怀疑感染性病变，否则不建议使用抗生素（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：许多结友问他没有症状，要不要吃药？其实这类没有临床症状的肺结节，若是炎性，不吃药也会吸收；若是肿瘤，吃药也没有用。当然对于混合磨玻璃结节，考虑炎性可能性大的，或偏实性的病灶，考虑炎性的，那是即使没有症状，也可考虑抗炎治疗后复查的。
5.2 随访流程
肺结节随访流程参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南。
共识12 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：
（1）阴性结果是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节＜4 mm。
（2）对可疑感染者，应在1～3个月内复查常规剂量薄层HRCT，没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案。
（3）随访中实性成分增加2 mm或者新发结节平均直径≥4 mm定义为变化。
（4）随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略（降级策略）。
（5）随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略（升级策略）。
（6）随访中增大且直径≥15 mm的pGGN，建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT，亦建议选择病理活检或者手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）。
（7）常规剂量增强CT和/或PET-CT检查高度疑似恶性者，考虑选择病理活检或手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；恶性可能性较低者建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT。
个人理解与说明：上述的随访策略其实讲得挺明白了的，总体上的意思是视风险高低决定随访时间间隔，当然是风险小的间隔长点，风险大的间隔短点。而检出的小于4毫米的非钙化结节是可以视为阴性结果的，也就是说影像科其实可以不报（但个人建议仍应该提醒年度复查）。而进展的最主要依据是实性成分增加大于2毫米。对于纯磨玻璃结节来讲，到了15毫米或以上，才有必要引起重视，短期随访或干预。当然个人以为动态的变化更能反映问题，若是之前一直稳定的亚厘米纯磨玻璃结节，在半年的随访中快速增大到15毫米，这种情况再随访不是说必会有危险，但大概率再拖也拖不了多久，说明病灶已经开始步入快速增长期，干预则是合理的。
6.影像诊断
6.1 人工智能辅助诊断系统（略）
6.2 分期检查
pGGN是局限于肺泡内的局部病变，几乎不发生远处转移，所以一般不必做骨扫描、头颅磁共振成像检查和腹部超声等检查。对肺内SSN病变，术前支气管镜检查作用有限。
SSN的临床分期（cT）并不是根据结节的大小，而是根据结节内实性成分的大小分为：Tis（AIS）、T1mi、T1a、T1b、T1c。有研究显示，存在脏层胸膜侵犯（VPI）对直径＜30 mm的SSN的预后也没有影响。
个人理解与说明：临床上很多结友或同道都认为，肺结节靠近胸膜就危险，如果再长侵犯到胸膜就直接到1B期，甚至导致胸膜腔种植转移。但其实从病理上来讲，如果是纯磨玻璃结节，它是局限于肺泡内的病变，其侵袭力弱，难以穿透肺泡壁，难道还能穿透脏层胸膜？所以只要是纯磨密度，就基本不必考虑这个方面的问题。本文中还说，对于直径不大于3厘米的亚实性结节，其实存在胸膜侵犯也不影响预后。所以呀，只要有磨玻璃成分，风险就低，不要太过焦虑。
6.3 PET-CT
pGGN病变在PET-CT上的标准化摄取值（SUV）较低，价值有限，一般不予推荐。PET-CT检查主要用于≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的PSN ，但是需要与炎性假瘤、结核球等相鉴别。
共识13：PET-CT对pGGN诊断价值不大；对≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的PSN有诊断价值（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：看了这一条共识，你还会为纯磨玻璃密度结节定性选用PET检查来买单吗？
6.4 胸部增强 CT 扫描
肺结节胸部增强CT扫描建议参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南。
共识14：pGGN原则上不建议做增强CT扫描，但是直径＞8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的PSN以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强CT检查明确结节性质（2A类证据，Ⅰ级推荐）。
个人理解与说明：对于纯磨玻璃结节考虑恶性的，不管术前或术后的随访其实都没有必要进行胸部CT增强扫描。但真实世界中，有太多的医院即使原位癌术后也是建议患者每三个月都复查胸部CT增强的。希望结友们自己把握并适时拒绝这类建议。
7.病理活检肺结节的病理活检适应证参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南：
1、临床上强烈怀疑ⅠA期肺癌的患者（基于风险因素和影像学外观）不需要在手术前进行活检；
2、如果术前未获得组织学诊断，在进行肺叶切除、复合肺叶切除或全肺切除前，有必要选择术中冰冻病理诊断如楔形切除或针吸活检。值得注意的是，高度疑似恶性者即使活检明确为良性，此类人群仍然需要每年复查CT，直至复查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。
3、支气管镜检查最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是一个单独的操作；手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且延长时间、增加成本和操作风险。
4、建议在非外科手术治疗之前，对能接受穿刺的持续性肺结节患者进行组织活检；对病理活检困难或有风险的患者，建议至少包括胸外科、影像介入科和呼吸介入科医生的MDT综合评估和医患共同决策，在没有最安全和最有效的方法时，可以在没有病理确诊的情况下继续治疗。
共识15：对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，建议活检（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：其实我们在自己的公众号上经常有讲到，肺结节如果能够楔形切除的，影像上临床上考虑恶性的，不必穿刺活检，不如直接单孔胸腔镜下手术。因为穿刺恶性仍要手术，穿刺没见到癌细胞而影像像恶性的并不能除外恶性。但在需要直接切除肺叶的患者中，最好能穿刺明确或术中想办法先活检明确后再实施肺叶切除。此外，在肺结节中，气管的检查并不必需，除非病灶能经气管镜直接到达。增加此类有创检查带来一定的风险，但影像的典型恶性无法通过此类检查的阴性来排除。当然，共识中也说了，非手术的干预治疗，如果没有病理依据，要多学科讨论并权衡利弊后才可采取。
7.1 经皮肺穿刺活检
CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺癌的敏感性为90%，特异性为97%，阳性预测值1%～2%，阴性预测值20%～30%。一项回顾性研究报道8家医疗机构的多中心结果，对9384个肺结节初次行TTNA，有27.6%无法确诊；并发现结节≤10 mm的TTNA诊断率为60.0%，SSN的诊断率为64.4%。
TTNA是一种相对安全的方法，但仍有0.01%～0.15%的死亡率，死因有出血、心脏骤停、空气栓塞等。并发症包括气胸、肺内出血、咳血、针道种植等。气胸最常见，发生率15%～51.8%；针道种植非常罕见，发生率0.012%～0.061%；空气栓塞发生率为0.02%～1.8%，死亡率高，致残率高。
7.2 经支气管肺活检
经支气管肺活检作为TTNA技术无法诊断持续性周围型肺结节的补充，越来越受到关注。2019年Folch等的前瞻性多中心队列NAVIGATE研究，评价X线透视或EBUS引导下ENB诊断持续性肺结节的效能。结果显示，诊断肺癌的敏感性为69%、特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为56%，1年后确认的诊断准确率为73%；气胸发生率为 4.3%，出血为2.5%。2004年Kurimoto等通过前瞻性开放研究评价EBUS-GS引导下诊断持续性肺结节的效能，结果77%的患者诊断为恶性，1%中度出血。
共识16：（1）TTNA主要用于持续性周围型肺结节的病理诊断，不推荐用于直径<10 mm的SSN（2A类证据，Ⅰ级推荐）。
（2）经支气管肺活检对多个周围型持续性肺结节的诊断有很大潜力和应用前景，并发症发生率低于TTNA，建议在设备和技术可及的情况下首选经支气管肺活检（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：针对确实应该进行肺活检的病例，经皮肺穿刺活检可用于大于1厘米的病灶，部分多发肺结节在设备和技术可及的情况下可选择经支气管肺活检。但关键仍是适应证的把握，任何扩大指征或本可直接单孔胸腔镜楔形切除兼具诊断与治疗双重作用的，相关活检即是多余和不必要的。
8.外科手术
外科手术是处理疑似早期NSCLC肺结节的首选手段。
8.1 适应证
共识17 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：
（1）对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。
（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。
（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。
个人理解与说明：从专家共识的适应证上来看，主要是：（1）纯磨大于等于15毫米；（2）混合磨玻璃结节实性成分大于等于5毫米；（3）实性结节大于等于8毫米。而且均应该高度怀疑恶性的，而不是说没有恶性特征，良性可能性大的达这个大小也一定要开刀。影像学上的特征描述其实就是反映高度怀疑恶性。当然动态随访的进展情况是更加能反映恶性可能性大小以及干预时机的。
8.2 辅助定位（略）
共识18：（1B类证据，Ⅱ级推荐）
（1）肺小结节术前辅助定位适应证：① 直径＜10 mm的肺内单发或多发周围型结节，且结节到脏层胸膜最小距离＞15 mm；② 影像学表现为SSN；③ 术者在术前判断术中结节定位困难者。
（2）肺小结节术前辅助定位技术要求：① 手术需要完全切除穿刺路径和定位材料；② 手术在确保切缘为阴性的同时，尽可能保留正常的肺组织。因此，穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。
个人理解与说明：共识中的表述并不总是定是这样，比如结节到胸膜的最小距离若小于15毫米难道就不必定位了吗？显然仍与病灶的密度与硬度相关的。这需要临床实践中灵活把握。
8.3 手术方式
目前，肺叶切除和系统性淋巴结采样或清扫仍然是早期NSCLC外科治疗的标准术式。根据多中心前瞻性随机对照临床研究JCOG0802、JCOG1211和CALGB140503结果，对于T1bN0M0期NSCLC亚肺叶切除可以获得与肺叶切除相似的根治性。但是需要术中明确前哨淋巴结是否阳性以及切缘是否足够。
共识19：（1）肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期NSCLC的标准术式（2A类证据，Ⅰ级推荐）。
（2）只要无解剖学变异和手术禁忌证，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下，建议采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）（2A类证据，Ⅰ级推荐）。
（3）对位于肺外1/3、直径≤20 mm、pGGN或实性成分＜5 mm的PSN首选楔形切除（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
（4）对位于肺外1/3、直径≤20 mm、实性成分≥5 mm的PSN首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（1A类证据，Ⅰ级推荐）。
（5）对位于肺内2/3、直径≤30 mm、pGGN或实性成分＜5 mm的PSN首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，而不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：共识的出台与要讲究有相关的循证资料，在实际工作中，个人一直认为，如果影像学上非侵袭性癌，包括AAH、原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌中的纯磨玻璃密度以及实性占比不足25%的病灶，只要能楔形切除就应该首选楔形切除。即使实性成分大于等于5毫米，也要结合磨玻璃占比情况、随访发展情况、术前PET或相关检查有无淋巴结转移的考虑来综合评估决定，其中的许多病例仍可选择楔形切除，或加淋巴结采样。无法楔形切除而能够肺段切除的，当然有以上特点的病灶时该选择肺段切除。位置只能切肺叶，或者实性病灶并术中快速病理报的是高危亚型的，可选择肺叶切除。但对于实性结节，位置在周围能楔形或肺段切除的仍宜综合评估，与患者充分沟通后选择具体手术方式。
8.4 淋巴结清扫
2005年国际肺癌研究学会（IASLC）淋巴结清扫范围标准指出，系统性或叶特异性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下在内的纵隔淋巴结。但在早期患者中其必要性仍有争议：一方面，淋巴结清扫并不能降低无淋巴结转移患者的局部复发率且对生存也无显著影响；另一方面，不必要的淋巴结清扫在增加手术难度和延长手术时间的同时也会造成更多的手术并发症，包括出血、漏气、喉返神经损伤及乳糜胸等。因此当CTR≤0.5或术中冰冻病理为贴壁为主型IAC时，纵隔淋巴结转移概率极低，建议选择性采样1～3组（左侧第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）纵隔淋巴结。
中国一项多中心前瞻性临床研究验证了cT1N0浸润性NSCLC中存在特定纵隔淋巴结转移模式，为选择性淋巴结清扫提供了重要证据：
无需行纵隔淋巴结清扫的：
1、CTR≤0.5的GGN型肺癌；
2、术中冰冻病理诊断为AIS/MIA/贴壁为主型IAC的；
无需清扫下纵隔淋巴结的：
1、肿瘤位于肺上叶尖段的患者；
2、肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯；
无需行上纵隔淋巴结清扫的：
1、肿瘤位于左下叶背段，且肺门淋巴结阴性（无需4L组清扫）；
2、肿瘤位于左下叶基底段，且肺门淋巴结阴性。
共识20：淋巴结常规系统清扫或系统采样至少包括3组纵隔淋巴结和3组肺内淋巴结，术前影像学显示pGGN或实性成分＜5 mm的PSN或术中冰冻病理提示贴壁为主型IAC者可不清扫纵隔淋巴结（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：目前的淋巴结清扫规定仍是2005年时出台的，能反映近20年来的肺癌疾病谱的变化与治疗效果的变迁吗？更为保守的淋巴结清扫或采样在越来越多的多原发早期肺癌治疗中应该得到更广的普及。结友们要记住：并不是只要浸润性腺癌就得切肺叶、就一定要扫淋巴结。还有要记住：原位癌或微浸润性腺癌、贴壁为主型浸润性腺癌根本无需清扫纵隔淋巴结。
8.5 切除标准
共识21 （1A类证据，Ⅰ级推荐）：
（1）完整切除包括切缘（支气管、血管、肿瘤附近组织）阴性。无论何时，如有切缘阳性和未切除的转移淋巴结即为不完整切除。
（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残留为R2。
9 .热消融
ACCP和NCCN指南已经将热消融作为不能手术切除早期NSCLC的补充手段之一。肺癌热消融技术包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融，主要在CT引导下完成。
美国介入放射学会报道，ⅠA期NSCLC热消融的1年、3年、5年OS分别为88.9%、55.7%和34.8%；
已经报道的多中心前瞻性Ⅱ期临床研究关于RFA治疗ⅠA期NSCLC的1年、2年、3年OS约为90%、70%和60%。
共识22：建议经过至少包括胸外科医生的MDT综合评估和医患共同决策，对ⅠA期NSCLC患者可以采用非手术疗法如经皮热消融（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
三种热消融技术各有优缺点：
射频消融：治疗肺癌有20多年的经验，医生间操作流程基本一致，其不足之处是存在热沉降效应。在一项Meta分析中，RFA治疗后肿瘤复发率为35%，肿瘤局部进展率为26%。
微波消融：受热沉降效应影响小，且穿透力强，因此热效率高、升温速度快、消融时间短、高温热场较均匀、凝固区坏死范围大，然而医生间对MWA的操作参数设定不统一。两项Meta分析证实RFA和MWA的OS没有差异。
冷冻消融：可减少对邻近健康组织的损伤，边界清晰，可控性好，更好地保存肿瘤抗原免疫原性，因此更适合位于邻近胸膜或纵隔肺门的肿瘤；但冷冻消融治疗时间长，局部控制率低，但OS没有差异，并且冷冻消融并发症发生率最低（分别为11.6%、22.5%和4.6%），但是有潜在增加出血的风险。
研究表明，大多数SSN≤30 mm，病理类型为AIS和MIA，很少伴有淋巴结或远处转移。因此，在确认无纵隔淋巴结转移后，热消融是较为合适的局部治疗手段，初步结果显示，5年OS和癌症特异性生存率约为95%和100%。
共识23：作为手术切除的补充手段之一，在满足下列条件下，热消融治疗ⅠA期NSCLC安全有效：① 因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；② 拒绝行手术切除；③ 外科切除后新发结节或残留结节，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④ 多原发NSCLC；⑤ 各种原因导致的一侧肺缺如；⑥ 病灶未达到手术切除标准，但患者重度焦虑，经过药物或心理治疗无法缓解（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：三种消融手段各有其优缺点，但总体的OS没有统计学差异，也就是说都可以选择。但真正的适应证其实可以总结为：一是拒绝手术的；二是吃不消手术的。但有个大前提，应该是病灶的情况已经到了该干预的程度了！这非常重要！！所以有没有必要到亚厘米的纯磨玻璃结节进行消融？这是值得大家深思的。
10.术后处理
10.1 辅助治疗
对肺结节术后病理提示ⅠA期NSCLC患者不建议做基因检测和辅助治疗；对ⅠB期NSCLC患者存在高危因素如低分化肿瘤（包括实体型或微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤、复杂腺体等）、血管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性治疗等或者基因检测存在表皮生长因子受体（EGFR）突变，建议经MDT综合评估和医患共同决策，可考虑术后辅助靶向治疗。
共识24：不建议对ⅠA期NSCLC术后做基因检测和常规辅助治疗（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：所以到目前为止，仍没有指南或共识是建议对所有腺癌都进行基因检测的，而且不分亚型或高危因素有无，只要ⅠA期NSCLC患者都是不建议做基因检测或辅助治疗的。我在临床中一直认为，看是否需要术后辅助治疗来定是否做基因检测，毕竟大几千或上万的费用也不是一笔小数目。肯定不必术后辅助治疗的，花这钱做了这检测有何益？许多医生告诉病人是以后复发转移时用，关键是1A期，特别是磨玻璃结节的早期肺癌，至少96%以上的5年生存率时，这基因检测结果用得到吗？
10.2 手术后随访
关于术后随访频率，一项回顾性队列研究对6171例接受手术的Ⅰ期NSCLC患者分为低频（每6～12个月）和高频（每3～6个月）监测。中位随访时间7.3年，1360例（22.0%）患者复发，而高频监测与更高的无复发生存率或OS无关。
共识25：（1）对ⅠA期NSCLC术后，前2年每3～6个月复查1次，第2年后每年复查1次。复查项目包括病史、查体、胸部CT±增强扫描，以及腹腔、颅脑、骨骼或全身PET-CT检查以除外转移（1A类证据，Ⅰ级推荐）。
（2）考虑到SSN良好的预后，采用较低强度的术后监测随访策略更合适，不建议常规行PET-CT或头颅MRI检查（2A类证据，Ⅱ级推荐）。
（3）建议采用NGS技术检测ctDNA等可用于监测MRD、预测疗效和预警复发等（2B类证据，Ⅲ级推荐）。
个人理解与说明：共识中说每3-6个月仍太笼统了。其实1A期的也仍应该区分病理类型，微浸润性腺癌或原位癌的，一年常规体检有何不可？浸润性腺癌贴壁型的半年到一年复查有何不可？而实性的，含高危亚型的，或含遍危因素的，甚至分期不在1期的，那当然应该以较短的间隔进行随访，以更早发现可能发生的转移或复发。
10.3 热消融后随访
热消融区病理学即时表现为细胞凝固性坏死、出血、渗出、充血，随后组织坏死吸收、肉芽组织增生、纤维化等改变；影像学即时表现为低密度坏死区、低密度GGO、高密度GGO，随后表现为密度更高、直径更大的消融区，此后消融区大小稳定或逐渐缩小。建议使用改良的实体瘤疗效评价标准（mRECIST）。
共识26：热消融后1个月、3个月复查胸部CT，观察是否完全消融以及并发症等。此后，每6个月复查1次胸部增强CT或PET-CT，观察消融病灶是否复发、是否形成疤痕、肺内是否有新发结节等。2年后改为年度复查CT（2B类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：我一直认为，消融真正的问题是两个：一是指征如何把握，怎样避免医务人员过度干预的冲动；二是如何评估效果与复发。目前没有很客观的检查手段来明确病灶区肿瘤是否已经完全灭活，后续随访中共识指出的CT或PET复查其实也无法明确肿瘤有无复活，特别是疤痕区白茫茫一片时。
10.4 残留或新发结节
大量研究表明，当主病灶切除后，残留的结节不管是否处理，是否持续增长，甚至新发结节，都不会影响患者的预后。新发或增大肺结节的随访策略参照 Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南：
共识27：新发或增大肺结节建议根据随访的升级策略，定期复查常规剂量薄层HRCT；随访中新发或增大的实性结节直径≥8 mm，或者新发或增大的PSN实性成分≥5 mm时，建议行常规剂量增强CT和/或PET-CT检查明确结节性质（2B类证据，Ⅱ级推荐）。
个人理解与说明：其实我的理解就是危险性在于主病灶，是否处理主病灶也是基于其风险程度如何。而残存的次病灶考虑时不需要与主病灶关联起来。
总之，肺结节的诊断和处理要采用 MDT工作模式和医患共同决策。期待本共识能够规范多学科微创诊疗行为，降低过度诊治和诊治不足的问题，不断提高肺结节诊治水平。
