 回顾： 上一节我们通过深入研究《伤寒论》少阳病篇的有关条文，总结了少阳证的核心病机如下：外邪进入少阳经后，郁而化热，如果不兼脾胃虚弱者，少阳郁火就会循经上攻头面五官诸窍，出现相应的头面部位的郁火证（炎症）。 上节课，给大家留了三个思考题： 1、单纯的少阳郁火证，可否用小柴胡汤来治疗？ 2、少阳本证的代表方到底是什么？ 3、临床上如何辨证出诸多不典型的少阳症？ ▼ ▼ ▼ 小柴胡汤不是少阳证的代表方！ 少阳证的实质是少阳郁火循经上攻头面五官的炎症。因为少阳本证不兼有脾胃虚弱，故少阳郁火只会循经上攻，而没有乘虚犯胃乘脾。 所以单纯的少阳证，其治疗只须柴胡配黄芩清透少阳经的郁火，再加炙甘草顾护中气即可。加炙甘草，是为了防止少阳经的邪热，乘虚犯胃乘脾，同时防黄芩苦寒伤败脾胃之阳气，即《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”； 而小柴胡汤证，则是少阳郁火证，兼胃虚停痰，胆热犯胃证。正是因为有胃虚停痰，才会有少阳郁火犯胃的病机，出现纳差、胃胀、呕吐等见症。小柴胡汤证和少阳本证的病机特点截然不同，单纯的少阳证，如果误用小柴胡汤治疗，反而有害！ 因为小柴胡汤里有生姜、半夏等辛温化痰药，如果胃中无痰饮内停，反而会燥伤肝胃之阴，徒增肝胃之热。如果胃气不虚，误用了人参、大枣，反而会壅阻中焦，徒增少阳与阳明的郁热。完全是画蛇添足！ （关于小柴胡汤证，后续文章会有相关讲解） ▼ ▼ ▼ 少阳本证的代表方 ——柴胡黄芩甘草汤 所以我认为：少阳本证治疗的代表方，是柴胡黄芩甘草汤，而非小柴胡汤！ 柴胡：辛凉，透散开泄，能外透少阳经的郁邪。柴胡用量大时，也能发汗退热； 黄芩：苦寒，清热泄火，能清泄少阳经的火热； 柴胡配黄芩：一升散一苦降，火郁得以透发。 炙甘草：甘平，补益中气，防止黄芩太过苦寒而伤败脾胃的中气，甘缓又能缓上冲之火势。加炙甘草，还有“见肝之病当先实脾”之意，防止少阳郁火刑克脾土。 所以少阳证治疗的几个柴胡剂，多有柴胡、黄芩、甘草。 至于小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤等，则都是少阳本证，再兼有不同病机的治疗方剂。 因此，严格意义上说，少阳证的主方，就是柴胡黄芩甘草汤。 ▼ ▼ ▼ 少阳本证的诸多辨证经验 《伤寒论》里列举的都是很典型的病症，而临床上遇到的很多疾病，则多是不典型的少阳证！怎么样在临床上抓住少阳郁火证的辨证要点？结合本人对经典的认识以及三十年的临床经验，我将系统性地总结一些不典型症状，作为少阳证的辨证要点，希望大家今后也能会辨少阳证。 1、病史特点： 一类病人，经过仔细询问后，会发现有外感史或者反复发作的上呼吸道感染史。因为当时使用过一些清热消炎药后，部分症状暂时得到了控制，而邪气却仍然潜伏在少阳经。患者容易再次因饮食、药物因素，或者再次外感后出现少阳经的病症。 另一类病人，是先有感受外邪的病史，而后出现少阳经的病症。 总之，仔细询问，都能问出外感病史。 2、脉象特点：左关脉见弦细，或脉弦滑细、或沉弦、或弦紧； 3、症状特点：少阳郁火，循经上攻头面五官诸窍，常出现少阳经所过处的胀痛不适，或五官诸窍的炎症： (1)口苦，咽干、咽痛，扁桃体炎； (2)目眩，眼睛红、眼睛花、眼干涩、眼痒、眼屎多、视物模糊； (3)太阳穴处胀痛，或太阳穴处比别处更热； (4)咽炎或气管炎咳嗽，咳嗽引头部震痛或咳嗽引胸部痛；摇头则头部昏痛、头昏、头胀； (5)单侧鼻孔堵塞，流鼻涕，鼻炎； (6)耳鸣，耳聋，耳朵痛，中耳炎； (7)腮腺炎，颈部淋巴结炎，淋巴结肿大； (8)牙周炎，侧面牙痛； (9)颈肩部侧面不适；胸部胁肋疼痛或不舒服； (10)心情抑郁，默默不乐，心烦易怒等。 总之，临证时只要外感后出现一两个少阳胆经郁火的病症，即可确定有少阳经证，治疗就宜柴胡黄芩甘草汤出入治疗。 感冒头痛案 余某，男，18岁。电话问诊：诉受凉后出现太阳穴处昏痛，发热38.6度，微恶寒，单侧鼻孔堵塞，流清涕三天，咽痛，口略干，不苦，纳食稍差，二便可，余无不适，服感冒清热冲剂未愈。 辨证分析： 1、太阳穴处昏痛，单侧鼻孔堵塞，口干，咽痛等为少阳郁火循经上攻； 2、恶风寒，流清鼻涕，为太阳表未解。 拟方：柴胡黄芩甘草汤出入 柴胡15 黄芩10 生甘草6 桔梗10 连翘10 荆芥10苏叶6 两付，日一付 主方以柴胡黄芩甘草汤，清透少阳郁火；加荆芥、苏叶宣散风寒，加桔梗、连翘清热利咽解毒。 电话告知一付药后，诸症已除，嘱续服完后停药，注意清淡饮食，避风寒，随访愈。 2 春季感冒案 本科室童主任之堂妹，60岁余，春季感冒多日，服速效感冒胶囊加板蓝根冲剂无效，仍发热38度多，头昏疼，鼻塞，眼微红，眼屎多，不恶寒，余无不适，查见咽部红肿，舌尖红，苔薄稍黄，口微干渴，左关脉弦细数突出。 辨证分析： 左脉关弦细数，头昏痛，鼻塞，眼红，眼屎多，咽部红肿，舌尖红，口稍渴，为外感风热时邪，传入少阳经，少阳郁火循经上攻。 拟方：柴胡黄芩甘草汤出入 柴胡25 黄芩10 炙甘草10 桑叶10 菊花10 桔梗10 三付，日一付，分三次服 主方以柴胡黄芩甘草汤，清透少阳郁火；加桑叶、菊花疏散风热邪气，加桔梗清热利咽解毒。 一付热退，诸症减轻，三付痊愈。 （关于柴胡黄芩甘草汤的临证加减心得，下节会有相关分享） 小结 少阳证的实质是少阳郁火循经上攻头面五官的炎症。单纯的少阳证若误用小柴胡汤，必会导致少阳邪热未去，而阳明里热复炽！ 针对少阳证的核心病机，用柴胡配黄芩清透少阳经的郁火，再加炙甘草顾护中气，防止少阳邪热犯胃乘脾。故少阳证的代表方是柴胡黄芩甘草汤！ 明白少阳证的病机和主方后，在实战层面，我系统性地总结了少阳郁火证的诸多辨证要点。希望大家认真学习后，在临床上能分辨出不典型的少阳证，用好少阳方。 |
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