《金匮要略方论》学习笔记284

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六/吐血、衄血证治/火热亢盛(泻心汤)

   下面，来讲泻心汤证，第17条：
 
《金匮要略》“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（一类）
（泻心汤方：亦治霍乱。
大黄二两 黄连 黄芩各一两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
笔记者摘自《金匮要略讲义》）
 
   这个方子，陈修园夸奖它是“吐衄之神方”，好，而且止血的效果快，当然，必须得是刚刚我讲的，属火热亢盛那一类的才能用。

“心气不足”- 17条讲的是热盛吐衄的证治，既然是热盛吐衄，怎么会“心气不足”呢？这显然需要校勘。

   若“心气不足”，我们应该补心血、安心神，怎么能用这一派苦寒药的泻心汤呢？从方测证不符合，那么，“心气不足”到底是什么？

   ［校勘］说了，《千金》孙思邈看出来了，“足”上面加一点（是“定”），看看，少了一点，就成了“足”了，多出来这个点，就变成“宝”字盖的“定”了，这两个字就错讹在这，是“心气不定”传讹，抄成了“心气不足”，少了一点。

   这里又是一个省文法，属于火热亢盛的，这种吐血、衄血，伴着一派的实热证，一定得是“火性炎上”的表现，
& 这个吐血、衄血，血色鲜红，
& 病人心烦不安，烦躁，
​& 另外，面色，面赤而气粗，都是实证、热证的表现，
& 或者烦渴、
& 便秘，
& 舌红苔黄、& 脉数有力，
   这才是泻心汤证，用大黄、黄芩、黄连，而且，大黄为主药，量重于黄芩、黄连，一定是大黄为主药。

   这个方，它这个大黄还真不是酒制，实际临床上，我们有的时候，就根据病人的体质，和出血的情况决定。

   现在，对于泻心汤的用法，就认为“三黄”是苦寒类的要药，取它清泄的作用，直折在里、在上的火热，所以，作为泻心汤，作用是很明显的。

   请大家注意看［按语］，就是第2段，我不说陈修园夸奖这个方子，叫做“吐衄之神方”嘛，下面，我们再看陈修园，在他的《十药神书》里说，他治疗吐血，“诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效”，你看在他那里，他就觉得用好了这个方，“其效在生大黄之多”，就是一定别酒蒸，也别进行别的炮制，就是用生大黄“以行瘀也”。
   在国内有口服生大黄粉，治疗上消化道出血的报道，实为活用泻心汤导瘀止血之效，所以，这个地方，不能看着它只是止血，也有行瘀作用，将来我们在妇科篇里面要讲的，硬止血止不住的时候，你一定要考虑，是不是有瘀血不去，“瘀血不去，新血不生”，我们现在讲的“三黄”，是清泄作用，考虑它泄热力强，但是大黄，我们讲了，是活血化瘀药，所以，对于瘀血不去，而血止不住的，它是既有清泄火热，又有化瘀而止血的作用，使瘀血去新血得生，这个，陈修园真是给讲到妙处了，止血而不留瘀，不然的话，我们就从字面上看，一派苦寒嘛。

   国内研究，除治疗上消化道出血，现在对于大黄的应用范围，非常广，我看了好多的报道，包括国外也承认，就是生大黄粉的作用：

* 一个，是用于降血脂，
   我怎么用呢？就是把它（生大黄）研成粉末以后，装0.25克的胶囊里，第一次用，你先2粒／次，一天先 2 次，就是开始量大一点，有点腹泻没有关系。
​   然后，一周之后减量成1粒，这时大便也基本适应了。这不大黄本身，有一个继发性便秘的问题嘛，所以，一开始的时候，可能有点便稀了，但是，不至于造成水样便，那么，第二周开始大便正常了，你这个量就变成1粒／次，一天三回，这样坚持一个月，30 天一个疗程，你看对血脂的改变如何？这因人而异，有的就降得非常好，有的它需要再来一个疗程。
​   但是，以 30 天为一疗程，就生大黄粉装入胶囊，用量就根据，他（病人）大便的情况调整，有的人比方吃了就大便稀，一天好几次，你就叫他减量，就行了，一定按 0.25 的胶囊，这是降血脂作用，那要比它（西药）的脂必妥，可便宜多了，这是（大黄）降血脂的作用。

* 还一个，就是习惯性便秘，不是那么严重，要依赖泻药的习惯性便秘，不属于肠燥，一定得是属于偏于上火的，这现在年轻人就有，稍微节奏快一点，或者沾点火气了，大便就干结了，就难受了，这个就用大黄粉，就是让他随时用这个胶囊，是 1 粒／次还是 2 粒／次，因人而异。

   以上补充了，大黄止血作用以外的，他提到大黄粉，对上消化道出血的治疗作用，我现在补充，单独用生大黄粉的胶囊，既可以降血脂，又可以令大便通畅，可谓保健良药。

   既然我们提到了血证，请看唐容川，《血证论》的［选注］

《血证论·卷二·吐血》，讲“一止血：其法独取阳明，阳明之气下行为顺，所以逆上者，以其气实故也……”，因为气实，就用苦寒的药清泄，“故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆，仲景泻心汤主之”。
   然后，他讲了一些加减法，时间的关系，请同学们自学，这是关于泻心汤，“神方”，神在哪里。《血证论》，唐容川写的很有特色。
(《血证论·卷二·吐血》“
血多者，加童便、茅根；
喘满者，加杏仁、厚朴；
血虚者，加生地、当归；
气随血脱不归根者，加人参、当归、五味子、附子；
有寒热者，加柴胡、生姜，或加干姜、艾叶，以反佐之。
……方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”
笔记者摘自《金匮要略讲义》)