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病例主持：易晓净（CNO） 无锡市中医医院脑病科 总结整理：李尊波（群主） 2016.4.22讨论于李神经会诊中心群全群 病历摘要 第一次入院 男，61岁。因“突发意识不清伴发热4天”于 2016-03-07入院。 【现病史】：患者于2016年03月04日无明显诱因下突发意识不清，呼之不应，伴发热，体温最高达40℃，当时无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁，由家人送至X院就诊，查头颅CT提示：未见异常。患者意识仍未转清，至我院急诊就诊，测体温：38.7℃，查ECG提示：窦性心动过速。胸部CT提示：后纵隔气管隆突下软组织占位，两肺上叶斑片影，考虑炎性病变可能，两肺间质改变，两侧胸闷增厚，右侧胸腔少许积液。血RT CRP：WBC：11.18x10^9/L，N：83.80%，L：7.70%，M：8.10%。血生化：ALT：58U/L，AST：120U/L，白蛋白：31.4g/L，葡萄糖：8.06mmol/L，CRP：123mg/L。凝血六项：FIB：6.15g/L。 【既往史】：30余年前有“矽肺”病史，余无特殊。 【体格检查】：T: 38℃，两肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音。嗜睡，呼之可应，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢腱反射（ ），右侧Babinski征可疑阳性，脑膜刺激征阳性。 入院前检查： 2016-03-07头颅MRI：脑内弥漫多发性异常信号，结合病史考虑炎性可能。 2016-03-05胸部CT：后纵隔气管隆突下软组织占位，两肺上叶斑片影，考虑炎性病变可能，两肺间质改变，两侧胸闷增厚，右侧胸腔少许积液。
入院后辅助检查： 影像检查： 肾脏彩超：右肾内无回声区,考虑囊，左肾目前未见明显异常，腹部B超：脂肪肝，脾未见明显异常。TCD未见异常。颈部血管彩超：两侧颈内动脉起始段血流速度偏慢伴循环阻力高，两侧椎动脉循环阻力高。脑电图：轻-中度异常脑电图。心脏彩超：左心室舒张功能减退。
入院后实验室检查： 1. 血常规：淋巴细胞%:5.04%、单核细胞%:0.44%、中性粒细胞%:94.54%、 白细胞:11.31×10^9/L。 2. 血生化：钾:3.35mmol/L、 葡萄糖:7.58mmol/L、 尿酸:92umol/L、 无机磷:0.46mmol/L。生化组合：谷丙转氨酶:69.5U/L、 谷草转氨酶:59.8U/L、 乳酸脱氢酶:384.2IU/L、 白蛋白:31.2g/L、 前白蛋白:131.3mg/L、 超氧化物岐化酶:98.4U/mL、 肌酸激酶:689U/L、 α-羟丁酸脱氢酶:328.0IU/L、氯:111.6mmol/L、 钙:1.85mmol/L、 无机磷:0.48mmol/L、 铁:10.8umol/L、 二氧化碳:17.8mmol/L、尿酸:123umol/L、 超敏C反应蛋白:47.9mg/L、 免疫球蛋白G:17.16g/L、 免疫球蛋白M:0.52g/L、 lambda轻链:2.47g/L。血清蛋白电泳：α1球蛋白:4.3%、 α2球蛋白:13.3%、 γ 球蛋白:23.7%。 3. 甲状腺八项：三碘甲状腺原氨酸:58.94ng/dL、 游离T3:2.39pmol/L。 4. 血TORCH组合：巨细胞病毒抗体IgG:62.0U/mL（高）、 单纯疱疹病毒1 2型抗体IgG:26.3（高）、 风疹病毒抗体IgG:31.2IU/mL（高）。 5. 肿瘤十三项：铁蛋白:1222ng/mL、 糖类抗原125:36.79U/mL。 6. HIV、RPR、TPPA阴性，血培养阴性。 7. 肝炎免疫系列：乙肝病毒核心抗体阳性，乙肝病毒表面抗体阳性。 8. 风湿组合未见异常。
.脑脊液检查（2016-03-07）：压力190mmH2O，常规提示：白细胞:0/L，谷丙转氨酶:1.6U/L、肌酸激酶:14U/L、氯:119.5mmol/L、葡萄糖:4.03mmol/L、蛋白定量:749mg/L。脑脊液TORCH组合：单纯疱疹病毒1 2型抗体IgG:1.54（正常1.1），定期复查。脑脊液隐球菌：未见。薄膜留置试验：阴性。脑脊液培养阴性。同步血糖7.58mmol/L。
脑脊液（2016-03-10）：压力90mmH2O，常规：白细胞:0.038*10^9/升，生化：氯:131.1mmol/L、葡萄糖:4.05mmol/L、蛋白定量:423mg/L、谷丙转氨酶:3.3U/L、谷草转氨酶:4.6U/L、乳酸脱氢酶:98IU/L、肌酸激酶:5.0U/L，同步血糖9.93mmol/L。中枢神经系统脱髓鞘疾病检测、自身免疫性脑炎阴性。 2016年03月14日复查头颅核磁及增强检查 头颅核磁增强（2016-03-14）：脑内弥漫多发性异常信号，考虑炎性病变可能，与2016.3.7MRI比较，脑内病灶缩小，病灶数目减少，部分病灶内合并出血可能。 【治疗经过】：予脱水降颅内压、抗病毒、保护胃黏膜、护肝等治疗；予激素冲击、丙种球蛋白治疗，美罗培南针及万古霉素针抗感染三天，后转为头孢曲松舒巴坦抗感染治疗，2016年03月16日查血白细胞:15.17×10^9/L，CRP正常，头颅MRI明显好转，2016-03-16停抗感染治疗，继抗病毒治疗至出院。 【2016年03月28日出院查体】：意识清，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中。四肢肌力5-级，四肢腱反射（ ），双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。 病历摘要 第二次入院 以“反复发热伴精神异常12天”于2016年04月11日入院。 【现病史】 患2016年03月30日患者咳嗽咳痰，咳出极少量黄白粘痰，发热，自测体温最高39.3℃，热甚时稍感头痛，精神稍异常、烦躁，无头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无言语不清，无吞咽困难，无恶寒寒战，无盗汗，无咯血，无胸闷胸痛，无心悸，能平卧，尿量可。在当地医院予头孢唑肟、热毒宁静滴三天，仍有发热，口服对乙酰氨基酚后体温能下降，头痛能缓解，但数小时后体温又再升高，且咳嗽、咳痰无改善。于我院急诊就诊，查头颅CT：右侧颞叶、两侧额顶叶多发低密度影，伴周围低密度水肿影，脓肿？转移瘤？请结合临床及病史鉴别，需要时MRI平扫 增强进一步检查；胸部CT：两肺间质改变伴肺门影增大，两肺尖实变伴两肺多发粟粒影，TB不除外，请结合临床及病史鉴别，纵隔内多发稍大淋巴结影；血常规：WBC:10.34×10^9/L、N%:92.40%；超敏CRP：126mg/L；收入我院呼吸科进一步诊治。 呼吸科住院查脑脊液检查提示：潘氏试验:阳性、白细胞:0.25*10^9/升、单个核细胞比率:41.6%、多个核细胞比率:58.4%，生化提示乳酸脱氢酶:202IU/L、氯:126.0mmol/L、葡萄糖:3.50mmol/L、蛋白定量:695mg/L。隐球菌未找到，ADA阴性，脑脊液TORCH均阴性。痰及脑脊液抗酸杆菌阴性，脑脊液培养阴性，血培养阴性，T-SPOT阴性（2016-04 本院）。血G试验阴性，GM试验稍高。
呼吸科请传染病医院会诊后不考虑结核，予美罗培南抗感染治疗后，热退，症状有好转，4月11日入我院神经内科治疗。 腹腔及盆腔CT：右肾上极低密度影，前列腺钙化，两侧胸膜增厚。 多次血培养均为阴性。
脑脊液检查（2016-04-18）：脑脊液压力100mmH2O，常规：潘氏试验:阳性，红细胞:7*10^9/升、白细胞:6*10^7/升、单个核细胞比率:86.7%、多个核细胞比率:13.3%；脑脊液生化：葡萄糖:3.26mmol/L、蛋白定量:955mg/L、氯:133.3mmol/L、谷丙转氨酶:0.4U/L、乳酸脱氢酶:32IU/L、肌酸激酶:11U/L；脑脊液新型隐球菌、抗酸杆菌未见；同步葡萄糖：6.05mmol/L。 现患者继续抗感染治疗，美罗培南20天，现在头孢曲松抗感染中，患者主要表现精神烦躁，应答切题，肌力5级，病情好转稳定中。 现在目前还是考虑脑脓肿，病原体继续检查中。 诊断： 一元论：（细菌性？结核性？）脑膜脑炎，后发展至脑脓肿。不支持点:脑脊液细胞数不高，血培养始终阴性，感染灶除了肺部，未能找到其他感染灶。 二元论：急性播散性脑脊髓炎（脑炎型），继发脑脓肿（细菌性？霉菌？结核？） 因为手段有限，目前只能这样考虑，待复查头颅及胸部影像，谢谢各位老师！太精彩的讨论！ 因为诊断困难，所以拿出来讨论，谢谢各位专家的讨论指导和点评，谢谢！ 各位老师专家的意见我会再次考虑，尽我的最大努力做到，谢谢谢谢！。 讨论意见在群里，智慧的火花激烈的碰撞！ 黄镪： 如果第二次复发是激素减量过快后的假性复发呢？也就是说激素冲击只是减少了病灶数目，但未扑灭部分还在进展的病灶，停激素后，病灶继续进展了，临床相应加重类似复发了。我不认为病灶是病原体产生的 @华生—广西河池市人民医院神内 ，而是自身免疫反应性，所以激素是可以抑制其反应的。多发环形强化，摊鸡蛋样病灶，CSF炎不重，没有血源性感染证据（心内膜炎），激素有效。首先考虑ADEM！脑脓肿是首要鉴别疾病。 华生： 这个病人不可能是ADEM，不管是病史、片子还是治疗出发，呵呵！@西放射科席一斌 强化像结核，可是DWI是脓肿。 席一斌： @华生～广西河池市人民医院神内 结核的dwi可高，可低，可等，其实说了跟没说一样。如果考虑脓肿吧，第一次基底节那个些病灶很难解释链球菌啊，金黄球菌啊？常见的链球菌、金葡见的血型播散，基底节不是这样的！  对本病的思考 2016-03-07 入院时临床：发热 意识障碍 四肢瘫 脑膜刺激征阳性 颅脑MRI（满天星，DWI高信号） 肺CT（双肺多发斑片影） 1 30余年前有“矽肺”，本例肺CT？ 抗炎 激素冲击 IVIG 2016-03-16 复查：颅脑MRI好转 肺（？，是否也好转？） 2016-03-28 出院时临床： 不发热 意识清楚 四肢有力 脑膜刺激征阴性 颅脑MRI? 肺CT?(是否也好转？ 2 如果是脑脓肿抗炎3周疗程不足？ 2016-03-30 再次出现发热 胸部CT(2016-04-01)：肺（双肺多发斑片影） 抗炎 2016-04-13 颅脑MRI 增强：多发环形强化，摊鸡蛋样病灶 继续抗炎 转归？ 据称病情好转稳定中，脑？肺？ 3 对于脑脓肿抗炎8周病灶应该消失了，目前颅内病灶情况？ 4 如果此时复查胸部CT改变仍不显著，矽肺？ 5 二次入院没有激素等治疗，ADEM是否会好转？ 6 本例的影像学动态演变,是否更符合脑脓肿的4个病理阶段：脑炎期早期、脑炎期晚期、包膜期早期、包膜期晚期？ |
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