主诉：干咳2年余。
病史：2年前患者开始干咳，在多家医院经中医、西医治疗无效，干咳逐渐加重，影响睡眠、饮食和生活。患者有慢性萎缩性胃炎30多年，干燥综合征、鼻炎、尿路感染均10余年。
辨治经过:患者形体消瘦，干咳频发，夜晚干咳更甚，严重影响睡眠；胃脘胀闷不舒，稍微多食后胃胀更甚，伴泛酸；口干明显，不敢多饮，饮水后胃胀明显加重；平素胃怕冷，形体四肢畏寒怕冷，头面部痒症及尿路感染四季常发，喷嚏及清鼻涕常有，无喘闷，无口苦；患者易心情不舒，烦躁易怒；大便一日多次，不成形，夜尿3-5次，尿色淡，尿隐血常年（++~+++）；舌光红无苔、舌体稍胖；寸脉浮大，关尺稍弱，重按无力。查看既往诊治，多用滋阴润肺、宣肺化痰之法，南北沙参、天麦冬、贝母、桑叶、杏仁等均为反复常用之药，不间断服中药2年余，干咳无丝毫改善，反胃胀日重、食纳渐差，精神体力大不如前。辨属寒热错杂、中焦虚寒、虚火上冲外越，予乌梅丸合封髓丹，
处方：乌梅30g，花椒5g，细辛3g，干姜5g，附子7g，桂枝10g，黄连3g，黄柏7g，当归10g，党参15g，砂仁（后下）7g，炙甘草7g，7剂水煎服。
二诊2018年7月11日，药后胃胀明显好转，食欲转佳，干咳稍有减少，仍偶有泛酸，大便小便次数减少，怕冷减轻，仍干咳阵作、口干、舌红少苔、寸脉浮大，夜晚干咳明显，以乌梅丸原方加姜半夏10g、槟榔7g、桔梗10g、枳实7g、前胡7g、鳖甲7g。7剂水煎服。药后干咳有明显好转，以此方继续服用。
三诊2018年8月1日，患者胃胀泛酸消失、食纳香、夜寐可，干咳偶作，舌红好转，仍少苔，但仍口干明显，怕冷，原方加龟板10g，改附子10g。
四诊2018年8月29日，干咳消失，饮食睡眠好，二便正常，怕冷、舌红明显好转，舌上有薄白苔，但仍时有口干，两寸脉仍浮大，予首诊方改附子12g，加龟板15g，煅龙骨牡蛎、白芍各10g，中药隔日服用，巩固疗效。
本案患者为我的的老邻居，素知我是肿瘤科医生，从没想过咳嗽也可找我诊治，后因一次偶然的机会，与家人聊天，谈及干咳2年多，每天吃中药，从未间断，但毫无用处，对中医药几乎快没信心，家人建议她找我试试。接诊后，考虑患者服中药多年，治疗咳嗽的常用滋阴润肺、宣肺化痰的方药几乎都用过，却久治无效，常规思路已不可取！故首诊时，除了问及干咳之外，牢牢抓住胃胀、纳差之苦，结合患者形体消瘦、畏寒怕冷、大便稀溏多年，辨属寒热错杂证，先从中焦虚寒入手，乌梅丸为治寒热错杂、虚寒久利的名方，故予乌梅丸为主方；结合患者舌光红无苔、口干目干、夜寐差，干燥综合征多年，予封髓丹降心火、益肾水、调和水火，该方中砂仁不仅健脾补中焦脾土，且通三焦达津液，能内五脏六腑之精而归于肾，脾肾同治，首诊后患者胃胀很快改善、食欲恢复，患者及家属信心大增。
二诊因患者干咳改善不明显，想到胡希恕先生曾说“干咳未必是无痰，化痰降气咳方止”，痰饮上犯致咳，是咳嗽的主要原因之一，能咯出痰是辨证依据之一，但不是唯一症状。本案患者虽然干咳无痰、舌光红无苔，但患者一直是饮水后胃脘胀满不适、泛酸、大便稀溏多年、受凉后流清鼻涕，舌体稍胖，均为内有停饮之征，痰饮不去，咳无宁日，故二诊在健中焦、调水火的基础上，加姜半夏、槟榔、桔梗、枳实、前胡、鳖甲，有延年半夏汤之意。延年半夏汤，出自《古今录验》，载于《外台秘要》，主要用于咳嗽伴呕吐、胃痛患者，属肝胃同治之方，中医大家岳美中前辈对“延年半夏汤”情有独钟。本案患者虽无明显呕吐、胃痛，但其咳嗽伴泛酸、胃胀明显，平素易心情不舒、烦躁易怒，该方中半夏、生姜和胃降逆，槟榔、枳实和肝镇肝，乌梅丸合用该方，加重温化痰饮、疏肝和胃、降气止咳之功。用药后患者干咳大减，可见中医痰饮的概念很广，无痰无咳者多，有咳无痰者也不少，辨证论治是辨全身，并不能只依据某一个症状。另外，前医单从肺止咳难以显效，干咳久治不能根治，加之患者多种慢性疾病多年，五脏已伤，穷必归入肾，乌梅丸合延年半夏汤，肺肾标本同治，脾胃、肝胃同调。三诊患者干咳明显好转，消化功能正常，但口干舌红仍明显，仍怕冷，加龟板，附子加量，附子、龟板、砂仁、甘草，而成潜阳丹之方，考虑患者干燥综合征多年、久病及肾，乃纳气归肾固本之法，龟板得水之精气而生，至阴之物，有通阴助阳之力，能引阳入阴，与童便、猪胆汁有异曲同工之妙，患者舌光红有明显改善，出现多年未曾有的薄白苔。四诊时，患者不适症状基本全部消失，但仍脉浮大稍数、重按无力，再加煅龙骨牡蛎、白芍，合方中已有之党参、附子、甘草，成小剂量参附牡蛎汤，固本为重。整个治疗过程中，患者鼻炎慢慢好转、直至消失，尿路感染一直未再发作。
本案紧紧抓住乌梅丸的辨证眼目：“虚寒久利、寒热错杂”，自始至终使用乌梅丸，因干咳、口干，伴有慢性萎缩性胃炎、鼻炎、尿路感染、干燥综合征多年，先后合封髓丹、延年半夏汤、潜阳丹、参附牡蛎汤等方，取得了满意疗效。可见，中医治病，方剂辩证准确，就能够充分发挥整体辨证、整体治疗之优势。
