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最近有不少师友在群里询问屈拇指腱鞘炎的诊疗思路，故此，小编整理编辑了一下高雨老师对屈拇指腱鞘炎的诊疗方法，以期与各位师友共享！ 后期如果各位师友有什么想了解与学习的病症诊疗思路，可以直接在公众号留言注明，小编会第一时间为大家整理放送出来！ 关于腱鞘炎的认识  腱鞘在人体解剖上不同的部位有不同的含义。而且在身体的各处腱鞘的组织也不尽相同。而我们最常见的就是手掌的屈拇指腱鞘炎，以及手掌内的其它手指的腱鞘炎。 所以，就出现了大家在这对于这类病变的时候，直接用锐器将腱鞘切开——达到使肌腱恢复活动功能的目的。 但是在这里，我想没有几个人考虑导致肌腱活动障碍的病变变化是不是腱鞘，尤其在针对于手内除拇指以外的腱鞘炎的治疗上。因为，在一个手掌内，屈拇指狭窄性腱鞘炎大家都会做，只要切开狭窄的腱鞘即可以达到理想的效果。 因为大家认为是狭窄的腱鞘卡住了肌腱，当这样的患者在没有完全将肌腱运动阻挡的时候，患者在活动手指的时候会出现，伸--阻挡--通过 --伸展；或者屈--阻挡--通过--屈曲，这样的一种表现，也就是说就像一个胖子在挤过狭窄的地方。狭窄的病变咱们说是病变，那么是谁挤过去的呢？ 在这样肌腱的屈伸运动中，我们只发现是部分的肌腱通过狭窄的部位带来的阻挡，而不是所有的肌腱都会受到阻挡。这就说明只有部分的肌腱是增粗的，而不是全部。 第二，对于卡压增粗肌腱的腱鞘也只有部分狭窄，或者在不同部位的腱鞘的宽度是不一样的。在拇指处最常见的卡压组织应该是位于第一掌指关节处固定肌腱的腱膜弓，这样的组织又称之为肌腱的纤维鞘膜。 因为，拇指的腱膜弓的宽度较小，就保证了肌腱活动的灵活度，肌腱的屈伸的长度也较短一些。所以，在切开腱膜弓的情况下，就完全可以让肌腱恢复活动的空间。 但是，假如狭窄腱鞘炎发生在手掌的其它手指就会出现另一种情形。因为，其它手指的位于手掌内的纤维鞘膜较长，遇到咱们通常说的狭窄性腱鞘炎的情况下就出现了两种情况：有的就是单纯的腱鞘狭窄。只要找到狭窄的腱鞘打开就可以使肌腱恢复活动。假如在触摸手掌内有明显的硬结的情况下，肿胀的病变的就可能是肌腱，遇到这种情况的时候，往往需要将狭长的整个纤维鞘膜全部切开才能恢复肌腱的活动度。 其实，以上这样的做法在很多程度上同时破坏了手指运动的功能和给单个手指的用力及运动方向带来了很大的不确定性。这就需要我们遇到这种情况的时候，一定要诊断清楚到底是单纯的腱鞘的病变，还是肌腱的病变。假如是肌腱的局部高张力性的结节，能不能不再去切腱鞘，而是直接针对肿胀的肌腱进行治疗呢？ 这还需要在诊断这样病变的时候，找到肌腱损伤的真正原因。拿屈拇指腱鞘炎来说。在狭窄性腱鞘炎的文章里已经很清晰的说过，真正导致腱鞘炎的原因有多种多样。其真正的因素就是肌腱与腱鞘接触部位的改变和力学的改变。而导致其上述因素改变的真正因素首先就是屈拇指肌的力学的改变。当屈拇指肌病变的时候，首先存在的就是肌肉内部或者整个肌肉存在高张力，而这样的张力沿肌纤维传递给肌腱，而导致肌腱的张力增加。当这样的张力增加的时候，肌腱与腱鞘接触的部位以及张力发生了改变。使其这两个本来和谐共处的俩个协助伙伴发生了摩擦。最终形成了两败俱伤的现象。所以说，我们平时说的腱鞘炎，其实，更多的是肌肉损伤的并发症。 这样看来我们就应该明白在针对腱鞘炎的治疗过程中，首先要明确的就是肌群损伤的原因，损伤的部位。 比如，常说的屈拇指狭窄性腱鞘炎。首先有屈拇指肌的张力的存在。而导致屈拇指肌张力存在的因素多种多样，假如，屈拇指肌的高张力同时伴有其它屈指肌损伤的时候，就应该是整个屈指肌群的损伤。这样的损伤多来自重体力劳动，比如，反复抓握或者提起重物；更多的则来自支配屈指肌群的正中神经的慢性刺激。而正中神经的慢性刺激往往会同时伴有其它臂丛神经的慢性刺激，那么，多数的患者查体的时候除了屈指肌群的高张力外，还会同时伴有伸指肌群的高张力的存在。 我们可以沿着臂丛神经的行走路线来寻找导致神经慢性刺激的因素。只有首先解除神经兴奋的因素后才能针对于肌群自身张力和肌纤维损伤的治疗。通过这样的治疗，有一部分患者在解除神经慢性刺激的情况下，原来出现卡压的部位，疼痛会马上缓解或者消失，屈伸拇指的功能障碍也会逐渐消失。这样的患者占的比例没有统计，大概在一半以上。假如，患者有更多耐心和时间的话，这样的比例还会更高。 所以说，真正的腱鞘自身损伤导致水肿狭窄是极少的。狭窄的因素来自于肌腱的高张力，肌腱的高张力来自于肌群的损伤，而肌群的挛缩的存在又多数是神经的慢性刺激，而神经的慢性刺激多为颈椎或者肩周肌群病变刺激臂丛神经所致。 腱鞘炎治疗原理 与治疗思路  遇到这样的患者，在询问完病因的同时，无论腱鞘炎的形成有没有明显的病因，高雨老师都会针对其屈指肌总束、伸指肌总束，以及肩周肌群及颈椎周围肌群包括患者的整体力线都要进行详细的查体，最后才能制定治疗方案。 在这些患者的详细查体中会发现绝大多数的患者会存在某一个部位的病变。将这样的一切查体得到的情况向患者说明，在患者同意的情况下，按照针刀治疗三原则来治疗。 先整体力线的调整，后局部力线的调整；先治疗病理重的部位，后治疗病理轻的部位；先治疗原发病，后治疗继发病。假如，患者不同意整体的治疗，在他的确是颈椎病因素引起的狭窄性腱鞘炎。高雨老师会放弃治疗局部。因为，神经的慢性刺激不解除，当我们直接解除腱鞘的狭窄部位的以后，的确是肌腱的活动暂时没有了障碍。多数会留下局部肿胀的痛性硬结，过段时间又会复发的情况，更重要的是给患者耽搁病情。 与腱鞘损伤的机理一致的还有腕部的韧带，最有代表意义的就是腕管综合征。以及类风湿、痛风等引起的腕关节的肿胀，严重者引起的手腕的功能障碍，以及手指的功能障碍等。这些部位是因为腕横韧带和肌腱的纤维鞘管是一样的。都是固定肌腱，支持肌腱，维持其功能的作用，假如，通过纤维韧带的几束肌肌腱或者是整个的肌腱都存在高张力的情况下，挤压刺激腕管儿引起水肿。同样的道理，还是以首先解除肌束内的病变为首选。 |
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