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157．问：肱骨外上髁处有哪些肌肉附着？损伤后有何临床表现？针刀如何治疗肱骨外上髁炎？ 答：肱骨外上髁处附着有前臂伸肌总腱、肱桡肌、肘肌、肱桡关节桡侧副韧带等，伸肌群主要有桡侧腕长伸肌、桡侧腕伸短肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌组成。 肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁部位伸肌总腱处的慢性肌筋膜炎，俗称网球肘。主要临床症状是肘外侧酸胀疼痛，手指活动不灵活等。 显然肱骨外上髁炎仅仅是指伸肌总腱及相应附着在其上的伸肌在肱骨外上髁部位损伤后产生无菌性炎症或粘连、瘢痕、挛缩引起肘外侧疼痛，与其它肌肉没有关系。所以肱骨外上髁炎的压痛点很局限，就在肱骨外上髁部位（如图8-1）。治疗也很单纯，消除该部位的无菌性炎症，松解该部位的软组织变性。病程短，变性组织少者，治疗时，左手拇指压住压痛点侧方，针刀垂直皮肤从压痛点刺入皮肤，抵住增厚绷紧的筋膜切开几刀。病程较长，病理变化严重者，针刀需刺达骨面，骨面粗糙肥厚者，针刀在骨面划剥几下，提起到将皮肤与骨面之间变硬的软组织切开。 图8-1 肱骨外上髁炎压痛点 但是肱桡肌损伤、肘肌损伤、肱桡关节侧副韧带损伤、伸肌群筋膜炎、肱桡关节滑囊炎、环状韧带损伤、肱桡关节半脱位、肱桡关节关节囊挛缩肥厚或滑膜炎等等，也会产生与肱骨外上髁炎相似的症状——肘外侧痛牵及前臂、肩部疼痛，手指活动欠灵活等。 加之，冈上肌损伤、前斜角肌损伤也可以引起肱骨外上髁部位疼痛与压痛，时间久了甚至引起该处无菌性炎症病变导致继发的肱骨外上髁炎。 肱骨外上髁炎常常错误理解为肘外侧疼痛，把临床上有肘外侧疼痛症状的患者都当做网球肘来治疗了，忽略了引起该症状的诸多原因，从而使治疗效果欠佳。 158．问：针刀治疗网球肘，一般即时疗效很好，但过半个月，两个月的，复发率却很高，是操作不到位呢？还是针刀只能做到这一步？ 答：很多学员提出了这个问题，包括不少已成名的针刀大夫依然对此表示困惑，有时竟怀疑针刀治疗网球肘的确切疗效。 分析复发的原因，首先可以理解为再次损伤所致。正如感冒，这次治好了，没多久又因劳累、受寒等因素再次出现鼻塞、头痛、打喷嚏等症状。那么，是上次感冒没有治好呢，还是重新患病了？所以即使治好了网球肘，如不注意保护和预防，仍一味劳作，“病始于过用”，再次损伤就是必然的了。 其次，对网球肘的认识和诊断偏差。网球肘指的就是肱骨外上髁伸肌总腱部位的损伤影响了该处的神经血管束，病变位置很局限。但临床中在诊断网球肘时，不是严格按照诊断标准进行的，而是根据临床患者的主诉——肘外侧疼痛直接判断的，有几医生诊断时认认真真地做过网球肘试验检查？ 那么我们看看能引起肘外侧疼痛的疾病有多少呢？绝不是网球肘一个。 前臂伸肌总腱附着部位损伤只是其中之一，而周围的软组织损伤后几乎都有类似症状，如慢性肱桡关节的滑膜炎、滑膜皱壁损伤，桡骨头环状韧带损伤、前臂伸肌总腱深面的滑囊炎、肘肌损伤、肱桡肌损伤、肱桡关节外侧副韧带损伤、肱二头肌腱桡骨粗隆处滑囊炎、肱桡关节半脱位、肱骨外髁骨内压增高症等。同时，颈椎病亦可引起类似症状。远端软组织损伤的牵涉痛也表现类似症状，如冈下肌、前斜角肌劳损，它们还可继发肱骨外上髁部位病变，此种情况多伴桡骨小头的环状韧带及肱桡关节中的损伤而有压痛。（如图8-2） 图8-2 临床中广义网球肘患者常见压痛点 肱骨外上髁上方压痛，为桡侧腕长伸肌起点处扭伤；肱骨外上髁压痛，为桡侧腕短伸肌起点处扭伤；桡骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤、滑膜肥厚；桡侧腕伸肌上部广泛而明显的压痛，则有血管神经束受挤压的可能。如果网球肘试验阴性则可排除真正意义上的网球肘，即使网球肘试验阳性也不能排除伴随有其它组织损伤。 所以，我们面对的网球肘患者，已经不是单纯的网球肘了，常常是合并了多种组织损伤的肘外侧疼痛综合症了。相应的治疗也必须根据患者的具体情况调整方案，该在哪里治疗就在哪里治疗。 局部滑囊炎针刀治疗时，自当十字切开剥离，且不一定要刺至骨面；在肱骨外上髁有锐边者，当然要用铲磨削平法松解。若在手三里周围有压痛点和条索，多是手指伸肌肌腹损伤，针刀刺达筋膜层切开增厚的筋膜并让针刀向外上髁方向斜刺疏通。颈椎病引起的治当求其本。冈下肌、前斜肌损伤引起的疼痛，可在冈下肌、前斜角肌压痛点针刀松解，是骨内压增高的，针刀钻孔减压。合并肘关节及肱桡关节错位的，针刀松解后手法调整。若是周围软组织损伤的问题，或合并损伤，临床治疗是各个击破。 由此可见，其诊断和鉴别诊断是重要的，如不找到真正的病因、病灶，有针对性地治疗，“复发”是必然的。 就是肱骨外上髁处、伸肌总腱、桡侧腕屈肌的附着点损伤、结疤、粘连、挤压了该处微细的血管、神经引起的疼痛。治疗时也应注意以下几点，一是要切开疤痕、剥开粘连，二是对顽固性疼痛或反复发作者，应有意识地切断该处的血管神经束，所以，在压痛点区域可多切几刀。因为此处血管神经束非常细小，走行不定，如被损伤的肌腱筋膜包裹，便很难通过针刀的纵行疏通剥离松解开来，这也是网球肘反复发作难以治愈的原因之一。三是不可忽视局部炎性肿胀引起的疼痛，必要时可配合局部封闭治疗或热敷。 最后要补充一点，个别患者肘外侧疼痛与胸椎关节错位有关，特别是伴肘关节伸屈受限时，一定要考虑胸椎错位及周围组织损伤，多在T3-7棘突及周围有阳性反应点。 160．问：桡骨茎突压痛点有什么特点？如何检查和治疗？ 答：桡骨茎突部有一骨性浅沟，与腱鞘组成一管道。伸拇短肌腱和外展拇长肌腱由此管道通过而进入拇指背侧。有些患者除这一总腱鞘外，在两肌腱之间还会有一分腱鞘间隔。 该病常因过度运用、劳累或外伤，使腱鞘与肌腱的滑膜出现摩擦损伤而发炎，多为慢性发病过程。患者出现桡骨茎突处不适、酸胀或酸痛，逐渐发展为桡骨茎突部位疼痛明显，并牵及手部、肘部、肩部。主要影响拇指的运动，感到乏力与活动受限。严重者，受压部位的肌腱会出现局限性狭窄，外展或内收拇指时在桡骨茎突处可触及摩擦感或弹响音。我们称为“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”，这种情况，握拳试验阳性——令患侧拇指屈曲，然后将拇指屈曲至掌心，其余四指将其握紧，同时将腕向尺侧倾斜时，可引起桡骨茎突部锐痛（如图8-3）。 图8-3握拳试验阳性 检查方法：医生左手握住患肢前臂，右手握住患腕下方的掌骨部，用拇指指腹按压住桡骨茎突滑动（如图8-4），可有压痛并可摸得一坚硬的黄豆状大小的肿块，为腱鞘增厚所致。 图8-4 桡骨茎突部位检查 有压痛硬结者，直接将针刀刺向硬结切开，不必到骨面。若合并有腕关节桡侧副韧带损伤者，压痛点多在桡骨茎突的远端骨面，针刀当刺达骨面将硬化挛缩的副韧带附着点切开几刀。若合并有肱桡肌止点损伤者，在压痛点刺入直达骨面，轻切两刀，纵行疏通剥离。 164．问：腕横韧带压痛点在什么地方？如何检查？ 答：腕横韧带起于桡侧的大多角骨结节与舟状骨结节，止于尺侧的钩骨钩与豌豆骨。此韧带与腕骨沟组成一腕管，把屈肌腱与正中神经约束在这一管道之内（如图8-5）。 图8-5 腕管内容物示意图 1．腕掌侧筋膜 2．尺神经 3．指浅屈肌腱 4．腕横韧带 5．正中神经 6．掌长肌 7．桡侧腕屈肌 8．舟骨 9．拇长屈肌腱 10．桡神经 11．月骨 12．指深屈肌腱 13．三角骨 14．豌豆骨 若因过度运用、劳累或外伤，会使此韧带损伤出现水肿、增厚或挛缩变硬引起疼痛；变性挛缩时还会压迫屈肌腱影响腕部功能。如果压迫了正中神经，则会出现掌心、鱼际、桡侧三个半手指掌面和2-3切指背的皮肤麻木疼痛，该症就是腕管综合征。 检查方法：医生用拇指在大、小鱼际之间的腕横韧带处滑动按压，可查得压痛点。叩击之，可出现沿正中神经分布区的串麻疼痛。 针刀治疗：可直接在压痛点进针，刺达硬韧的腕横韧带后，用寸劲儿切开几刀。不必刺入过深，以免损伤正常组织。 167．问：为什么手指的狭窄性腱鞘炎会产生弹响？有弹响的狭窄性腱鞘炎针刀治疗的关键何在？ 答：任何一根长的肌腱，在跨越关节的伸或屈面处，都有坚韧的腱鞘将其约束在指骨上（如图8-6），以防止肌腱向关节屈面弹射和向两侧滑移。因此，腱鞘和骨之间形成一弹性极小的骨一纤维隧道，腱鞘的近侧或远侧边缘为锐缘。肌腱在此缘上长期、持续用力摩擦后，即可同时发生腱鞘炎和肌腱炎，而引起腱鞘和肌腱水肿、增生、透明性变及粘连等慢性损伤性炎症病理。 图8-6 手指屈肌腱及腱鞘 腱鞘的水肿和增生又使骨一纤维隧道狭窄，形成梭形肿大，从而阻碍了肌腱的正常滑动。 这些病变在中、环指多发生于掌指关节相对应的屈指肌腱纤维鞘管的起始处，在拇指则发生于掌指关节部位籽骨与韧带所形成的环状鞘管处。当肿大的肌腱通过狭窄的骨一纤维隧道时，即可出现弹拨动作和产生弹响（如图8-7）。 图8-7 狭窄性腱鞘炎产生弹响的机理 针刀治疗主要是切开增厚变硬的纤维鞘，必要时（一般不需要）可切开肌腱上的硬结、疏通肌腱与腱鞘之间的粘连。这样才可使狭窄的骨一纤维隧道畅通，消除弹响（如图8-8）。 图8-8 手指屈肌腱鞘鞘状韧带 来源：针刀医学临床问题解析 |
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