 胸闷胸痛，检查之后发现确实心肌缺血，有心梗表现，符合手术指征，是不是一定要搭支架？ 一般情况下是这样。但是有一种心肌缺血，非常的狡猾，它几乎所有的表现，比如患者的症状，造影检查的堵塞程度，看起来都是毫无疑问可以下支架了。但是，如果不仔细观察，经验不够丰富，反而可能酿成大祸。 因为，支架下去了，反而会成为心血管的堵点，给患者带来血管破裂的猝死风险。  怎么回事呢？今天定焦大叔来到北京胸科医院心脏中心的手术室发现这样一个故事。 这是上周的一个手术。患者老罗，48岁，中年男性，大家眼里的成功人士，喝酒多应酬多，属于心梗的高危人群。因为胸痛，胸闷找到张健医生。一系列检查之后符合心肌缺血指征。但是在进一步做冠脉造影检查的时候，张健医生发现了不对劲。  这是老罗的前降支，也就是给心脏供血的一条非常重要的血管，可以看到红圈处有明显的堵塞，而且在90%以上。这也就造成了他现在的不适感。  但是，造影的时候张医生还是发现了不对劲。从红圈和篮圈里显影的深浅程度看，上下的颜色有那么一点点的不同，如果不仔细看，是看不出来的。但是张医生判断，这肯定不正常。老罗的血管里难道有别的东西？还是斑块的性质不一样？这时候造影也无法判断了。这时候就需要另一个检查来帮助判断了。  前面的这个显示器，像不像日全食，或者黑洞？它叫OCT，原理呢，我们通俗地理解，就是钻到血管里，打开手电筒，看看血管壁到底发生了什么。这无疑是最准确的诊断了。张医生把探头放到了老罗的心血管堵塞处，果然发现了问题。  这个图像不像黑洞？这就是“手电筒”钻到血管里的效果。中间黑色的部分是血管内部，黄色的亮亮的区域是血管壁。绿色圈里显示的就是我们熟悉的斑块，注意，蓝色圈里的部分，仔细观察，纹理是不是喝斑块有明显的不同？它的质地和纹理和我们吃的酱牛肉有点相似？对，它就是肌肉，是心肌。那么心肌钻到血管里，或者反过来理解，血管钻到心肌里，会造成什么后果？  张医生用这根笔代表心血管，手指代表肌肉。如果手指使劲一捏，水管是不是就瘪了；放松，水管就恢复了？心肌钻到血管壁里，就是这样一个道理。  我们再来看这个图，上面的光环还是血管壁，相当于把血管横切的感觉。再看下面的这一段，相当于纵向把血管剖开。我们知道心肌是不停地收缩舒张的，如果它钻到血管壁里，它还在继续收缩舒张，这就像我们把一根水管攥在手心里，使劲一捏，水管瘪了；放手，水管恢复了。我们看下面的这个纵剖图，血管就是这样。伴随着心肌的收缩舒张，血管壁粗一下细一下。这张图的瞬间，就是最粗的时候，可以看到它还挺圆的，横截面积达到了4.24平方毫米。心血管的横截面积达到4平方毫米就算正常，也就是说这时候老罗的心血管是正常的。  再看这张图，这是心肌收缩的时候，心血管最窄，相当于我们把管子使劲捏了一下。横截面积这时候最小，只有2.29平方毫米，已经远远小于正常范围了。这时候老罗就会表现出明显的心肌缺血症状。老罗这种情况，有个专业名词，叫心肌桥。  你可能要问，这种情况可以搭支架吗？万万不能。如果我们手里攥着一截弹簧使劲儿不停地捏，弹簧是不是会把手扎破？在心肌桥的位置下支架，也是这个道理。心肌不停地收缩，支架慢慢就会把血管壁戳破。这时候或者血小板聚集把血管堵死引起猝死，或者血管破裂，导致大出血。这对于患者来说，都是致命的。 老罗面临的，只能是两个选择，一个是用药，吃一些减慢心率减轻心肌收缩的药物，也就是让心肌攥血管的劲儿小一点；再就是做外科手术，搭桥。用一根血管绕过堵点，直接接通。支架是万万不能用的。 所以，支架，并不是万能的，遇到这种情况还会起反作用。这就需要医生经验丰富，观察细致，不放过任何一点可疑细节。  医学专业校稿：北京胸科医院 心脏中心主任 张健 图文：定焦大叔 感谢：北京胸科医院 李云 |
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