【原】PCP，哪里跑！治疗预防少不了 | 朝花夕拾 · 协和八

协和八 2020-09-18

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朝花夕拾

【小编按】上一期，我们了解了 PCP 的病原学及诊断相关知识，今天我们来看看如何治疗和预防 PCP 吧！

* 回复关键词「PCP」可查看本文。

肺孢子菌病的诊断和治疗（二）

四、治疗

1. 一般治疗

PCP 患者多合并免疫功能低下，因此加强支持治疗及恢复患者的免疫功能是必要的。具体方案不作赘述。

2. 病因治疗

复方新诺明（甲氧苄啶（TMP）与磺胺甲恶唑（SMX）的复方制剂）是治疗 PCP 的首选。Uptodate 建议的具体治疗方案如下：

药物剂量：TMP 每日 15-20mg/kg，SMX 每日 75-100mg/kg 分 3 或 4 次口服（肾功能受损者需要进行剂量调整）。
疗程：非 HIV 患者推荐疗程为 14 天，若存在严重免疫抑制、菌量较大、临床改善较缓慢等情况可适当延长治疗时间。

其实在 PCP 的治疗方面，非 HIV 患者相较于艾滋病患者来说缺乏许多的临床证据支持，因此许多问题并未明确。

其中之一就是激素的使用问题。对于 HIV 患者来说，激素存在明确的使用指征：

PaO2（不吸氧）< 70 mmHg，和/或
肺泡动脉（A-a）氧分压差≥ 35mmHg，和/或
存在低氧血症的证据（如不吸氧SpO2<92%）。

建议方案为 21 天的口服治疗：泼尼松 40mg bid ×5 d，40mg qd ×5 d，20mg qd ×11 d。（也可甲强龙静点，剂量为上述泼尼松的 75%）

虽然临床上有许多医生对非 HIV 患者的 PCP 激素使用指征的把握与 HIV 患者相同，然而到现在为止仍然没有数据支持对非 HIV 患者的 PCP 使用激素可以提高远期预后、降低死亡率。反而真相是，非 HIV 患者 PCP 的情况比艾滋 PCP 患者的情况要复杂多，比如非艾的中重度患者经常合并其他感染如真菌，导致后果是使用激素后短期改善血氧，但是远期可能是提高死亡率。所以对非 HIV 患者使用激素要慎之又慎。

临床情况往往复杂多变，大多数情况下甚至来不及等到病原学确诊，患者的病情已经进一步恶化。虽然关于 PCP 的经验性治疗是否能真正降低死亡率仍然存在一定争议，如果临床表现和影像学表现高度支持 PCP，即使在未确诊的条件下，一般推荐开始经验性治疗。具体指征为：免疫抑制状态；近期出现的呼吸困难，干咳、「吸不足气」感、听诊双中下肺为主的细湿罗音；影像学为双侧肺泡渗出影。治疗方案同上。

磺胺过敏如果只有皮疹而没有系统受累者可以采用 TMP-SMX 小儿混悬液（TMP 8 mg/mL , SMX 40 mg/mL）脱敏治疗：第一天 1.25 mL qd，第二天 1.25mL bid；第三天 1.25 mL tid；第四天 2.5mL bid；第五天 2.5mL tid；第六天 TMP-SMX 一片。然后逐渐增量到正常治疗剂量。

如果在用 TMP-SMX 治疗过程中产生严重致命性不良反应如 Steven Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、高钾血症时，需停药，使用二线药物替代治疗。

在治疗开始的 3-5 天内在不使用激素时，患者的病情有时会表现为恶化，但这并不说明治疗无效，应首先排除同时合并的其他感染或非感染的临床情况。5-7 之后若呼吸、氧合情况等仍无改善，应考虑将磺胺的给药方式从口服改为静脉，若静脉治疗仍无效，应该换二线药物静脉治疗。

遗憾的是我国现有的能够快速获得的二线药物只有克林霉素，用法为 900 mg iv. q8h 或 600 mg iv. q6h。有病例报道卡泊芬净也可以用于补救治疗，因此卡泊芬净在我国也作为二（三）线药物用于 PCP 的治疗。具体用法为首日 70 mg iv. 负荷剂量，序贯 50 mg iv. qd 治疗。另外，抗疟药伯氨喹（用法：基础用量 30 mg po.qd）和抗麻风药氨苯砜（用法：100 mg po. qd）也是可以获得的，但是比较困难。在我国的二三线城市，除非正好是疫区，否则获得这两种药物几乎是不可能的。

五、预防

1. 预防指征

需要 ≥ 20mg 泼尼松治疗（或其他糖皮质激素等效剂量）1 月以上，并且存在免疫抑制性疾病或 COPD；
造血干细胞移植和实质脏器器官移植受体；
急性淋巴细胞白血病；
接受某些免疫抑制或抗肿瘤药物治疗，如阿伦单抗、TNF-α 抑制剂、替莫唑胺、氟达拉滨联合克拉屈滨等；
对于结缔组织病患者，一般在长期大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂尤其是细胞毒性药物（如环磷酰胺）治疗时会给予 PCP 的预防。

2. 预防方案

一线药物：复方新诺明（TMP-SMX）；
方案：体重 ≥ 60 kg 者,每日 2 片,体重 < 60 kg 者,每日 1 片。或每日 TMP 5 mg/kg、SMX 25 mg/kg，2 次口服，每周 3 日。（肾功能受损者剂量需调整）；
停用指征：对非 HIV 人群，免疫抑制危险因素去除后可停用，有专家建议也将 CD4+ 细胞计数（> 200 /mL 持续 6 个月以上）作为停用指征。

参考资料：

1.刘正印.肺孢子菌肺炎[会议论文]-2009.

2. Kovacs JA, Masur H. Evolving Health Effects of Pneumocystis: One Hundred Years of Progress in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2009, 301(24):2578-2585.

3.Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients, Uptodate.

4.Treatment and prevention of Pneumocystis infection in HIV-infectedpatients，Uptodate.

5. Tasaka S, Tokuda H. Pneumocystisjirovecii pneumonia in non-HIV-infected patients in the era of novel immunosuppressive therapies. J Infect Chemother. 2012,18:793-806.

6. Roux A, Gonzalez F, Roux M, et al. Update on pulmonary Pneumocystis jirovecii infection in non-HIV patients. Médecine et maladies infectieuses. 2014,40:185-198.

7. Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA. Pneumocystis jiroveci Pneumonia: High-Resolution CT Findings in Patients With and Without HIV Infection. AJR 2012, 198: W555-W561.

8. Imaging of Diseases of the Chest- Chapter 6.The immunocompromised patient.