「患者这几天吃的一般,还是规律的,有些腹泻,以前没有这种情况」 「是肿瘤患者吗?」 「淋巴瘤,经典霍奇金淋巴瘤结节性硬化亚型,IV 期」 「那他最近在用哪些药?算了,我自己看吧,你们科用的药就不少 ~」 化验检查提示: WBC:1.31 × 10⁹/L(3.5 ~ 9.5 × 10⁹/L),HB:66 g/L(130 ~ 175 g/L),PLT:17 × 10⁹/L(125 ~ 350 × 10⁹/L),NEUT:0.72 × 10⁹/L(1.8 ~ 6.3 × 10⁹/L)。 CRP:105 mg/L(< 8 mg/L),PCT:1.04 ng/mL(< 0.5 ng/mL)。便常规:15 ~ 20 个白细胞/HP,潜血试验 (+)。 动脉血气分析提示 pH:7.461(7.35 ~ 7.45),PaO₂:36.6 mmHg(80 ~ 100 mmHg),PaCO₂:41.3 mmHg(35 ~ 45 mmHg),HCO₃-:28.2 mmol/L(22 ~ 27 mmol/L),SaO₂:62.2%(92.0% ~ 98.5%)。 胸部 CT 显示弥漫性毛玻璃密度网格(图 1A)。 急查血生化提示 eGFR 降至 49.67 mL/min/(1.73 m²),血糖 1.7 mmol/L(3.9 ~ 6.0 mmol/L)。 我们知道引起低血糖的因素有:胰岛素瘤、非胰岛素瘤胰源性低血糖,反应性低血糖、药物导致胰岛素水平升高,垂体或肾上腺功能不全低血糖,肿瘤导致 IGF-2 分泌增多的低血糖、胰岛素自身免疫性低血糖、及重症等。 当时,为排除可能的因素并避免再次低血糖发作,我们决定除 TMP-SMX 外的所有口服药物均予以停用。但出乎意料的是,患者在连续输注 10% 葡萄糖溶液的情况下仍反复发作以神经系统症状为特征的低血糖症。 因此给予患者每小时重复静脉内推注 50% 高糖以维持血糖水平。 低血糖发作期间监测的血浆胰岛素为 115.3 µIU/mL(2.6 ~ 24.9 µIU/mL),C 肽 19.55 ng/mL(1.1 ~ 4.4 ng/mL),两者均明显升高,而甲状腺功能、晨间皮质醇和促肾上腺皮质激素水平均正常。 从这例个案报道中可以得出的结论是,如果没有其他抗 PCP 药物可供选择,在严密监测的前提下,减量使用 TMP-SMX 或许是一种可以考虑的策略。 这例病例富有教育意义,临床医生应对 TMP-SMX 治疗相关的罕见不良反应保持一定的警惕,尤其是在肾功能不全的患者中。一旦出现了相关的低血糖不良反应,也应在充分评估了 PCP 治疗的必要性、可及性与安全性的前提下做出均衡的治疗选择。 主任点评 低血糖临床表现可能使诊断复杂化,因为低血糖的表现是多种多样的。常见的轻的比如交感神经兴奋的症状:「多汗、心慌」等,重的比如「昏迷」等,但不要忘记烦躁、焦躁不安、谵妄也有可能是低血糖的表现,它可以表现为各类形式的意识障碍。 另外由于其起病急,临床症状、体征和生化学异常常交织在一起,故临床上常漏诊和误诊。因此,不论多大年纪的病人,无论是住院还是急诊首诊病人,任何表现的突发意识障碍,立即测个血糖总不会有错。 而低血糖原因复杂,其鉴别依赖于详细的病史、体检、化验检查、饥饿实验、影像学检查进行综合分析。 低血糖的治疗包括两个方面:一是解除神经供糖不足的症状,二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。 重症和疑似低血糖昏迷的病人,应及时测定血糖,及时给与 50% 葡萄糖液 60 ~ 100 mL 静脉注射,继以 5 ~ 10% 葡萄糖液静脉滴注,必要时可加用氢化可的松 100 mg 和 (或) 胰高血糖素 0.5 ~ 1 mg 肌内或静脉注射。 参考文献 1. Maschmeyer G, Helweg-Larsen J, Pagano L, Robin C, Cordonnier C, Schellongowski P, et al. ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients. J Antimicrob Chemother 2016; 71: 2405-13. doi: 10.1093/jac/dkw158. 2. Senanayake R, Mukhtar M. Cotrimoxazole-induced hypoglycaemia in a patient with churg-strauss syndrome. Case Rep Endocrinol 2013; doi: 10.1155/2013/415810. 3. Williams JD. The Garrod Lecture. Selective toxicity and concordant pharmacodynamics of antibiotics and other drugs. J Antimicrob Chemother 1995; 35: 721-37. doi: 10.1093/jac/35.6.721. 4. Paap CM, Nahata MC. Clinical use of trimethoprim/sulfamethoxazole during renal dysfunction. DICP 1989; 23: 646-54. doi: 10.1177/106002808902300903. |
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