应用PD-1抑制剂后长期发热患者的中医调理

患者，女，乳腺癌术后复发，化疗后病情进展，予以PD-1抑制剂三次，第一次应用后出现低热，37.5℃左右；第二次PD-1应用后出现高热，39℃，持续不退。从开始发热到现在已近4月，高热已有两月，期间应用地塞米松等效欠佳，咨询各位应用PD-1抑制剂专家均无良策。三次治疗后疗效差，出现软组织肿块及肝转移，患者出现黄疸，恶心、呕吐，急会诊。于2018-10-31下午去会诊患者，诉口干甚，畏寒、发热，达39℃，剑突下胀满，进食后呃逆、全腹胀满，大便干，小便少，赤黄，巩膜及全身中度，乏力甚，说话时有气无力，叩诊腹部呈鼓音，舌质暗淡红，苔中心黄，水滑，右手脉滑，左手弦数，重按滑。辨为：肝气犯胃，上热下寒，中焦痞塞，大气下陷。

2018-10-31处方：柴胡25  黄芩15  清半夏25  黄连3  干姜15  人参9  炙甘草6  代赭石30  黄芪90  当归15  生薏苡仁60  杏仁10  厚朴20  生麦芽30  瓜蒌30  生姜5片

五付  水煎服  日一剂半（一日三次喝）

患者晚7时半服药，11时再服，夜间体温36.5℃，第二日波动于37至37.5℃，腹胀减轻，未再恶心、呕吐，进食米粥。后续几天体温均正常。嘱中药可改为一日两次喝。

 

2018-11-4二次会诊：患者仍口干，但较前明显减轻，最高体温37.5℃，无畏寒，全腹胀满，叩诊有浊音，恶心、呕吐消失，进食后仍偶有呃逆，乏力，于11月1日大便应用开塞露后解一次初硬后不成形，三日未解，小便量少，色赤黄，全身及巩膜黄染较前加重，查舌质淡暗红，有瘀斑，苔薄白，轻微黄，左手脉沉弱，关尺滑数，左手寸关沉弱，尺部滑，辨为气血不足，胃热脾寒，血瘀气滞，膀胱蓄水。

2018-11-4处方：清半夏25  黄芩15  黄连3  干姜15  人参10  炙甘草6  代赭石30  黄芪100  当归20  厚朴20  生白术60  桃仁10  茯苓15  泽泻20  茵陈30  桂枝15  生姜5片  大枣3枚

五付水煎服日一剂

服用后疗效后续再记录。

 

方剂分析与个人感悟

患者畏寒、发热、口干、食欲差，左手脉弦数，一派少阳证，故以小柴胡汤和解少阳郁热。同时剑突下胀满、恶心呕吐呃逆，乃中焦痞塞，故合用生姜泻心汤加代赭石，清上温下，降逆止呕，舌苔中心黄，全腹胀，故加薏苡仁、杏仁、厚朴，以通调三焦，行气渗湿，加瓜蒌则可除痰食积滞，同时有通便之效，生麦芽则消食而疏肝，使木不克土。患者乏力甚，说话时气不承接，故重用黄芪配生麦芽升提大气，人参、当归助黄芪顾护正气。辩证准确而用药量足故饮用一剂发热控制，腹胀减轻、恶心呕吐消失。

二诊患者发热已控，无畏寒，恶心呕吐消失，口干减轻，脉已不弦，故不再用柴胡等少阳之药，此次右手寸脉、左手寸关脉均现沉弱，表明气血不足，久病之人，此时才脉证相应，说明实邪已减少，故此次将黄芪增为100克，人参10克，当归20。而右手关尺及左手尺部滑或滑数，同时结合腹胀，呃逆，大小便不畅，可知邪位于中下焦。大便前干而后稀，此乃脾虚不运所致，故在生姜泻心汤加代赭石与厚朴的基础上加大剂生白术以行气健脾而通便。小便少而赤黄，有微热，全身与巩膜黄染，舌质淡红，乃膀胱气化失常而小便不行，以茵陈五苓散加减以利水，有形之水去则无形湿热无所依附而自散去，则低热、黄疸可除。舌质暗，有瘀斑，乃血瘀也，故加桃仁配当归养血活血，同时润肠而通便。

患者久病、体质极差，为虚证；但同时有腹胀、恶心、呕吐、呃逆等实邪停滞之证，为本虚而标实。此时攻实则体质更虚，不虚则气滞更甚，唯有勉为其难，攻补兼施。故在大剂黄芪、人参、当归、干姜等保护正气的情况下，又予以大剂厚朴、半夏、代赭石、瓜蒌等攻实。如剂量太小则杯水车薪，非大剂攻剂无以逐其实，非大剂补剂无以在攻逐之时顾其本。用药如用兵，克敌制胜需大队勇士冲锋陷阵，防敌偷袭则需固筑营盘。如此大剂才能快速收到正气扶而邪气退的功效。二诊脉象从首诊的滑数、弦数的实证之脉辨为二诊寸部或寸关的沉弱脉，此时才脉证相应，说明上焦邪气已退，中焦邪气已轻，故根据脉象与症状，用药重在中下二焦。因邪气已退却，故补药加量，并加桃仁加强攻逐之力，此亦如杀敌，敌退则我进，因此何时“舍证取脉”，何时“舍脉取证”，又何时“舍舌取证”，何时“舍证取舌”，全在于一“心”字，非能以文字说明。而“用药剂量”同样也是，我于临床上黄芪用量在15克-150克不等，怎么取量，需要根据脉象、症状综合考虑，但这也不是能用文字表述出来的，故中国古典哲学中包含的奥义全在一“悟”字，自悟自得，“如人饮水，冷暖自知”！这必须在大量阅读医案，学习别人用药组方的思路与剂量，结合自己大量临床诊治过程中融合积累慢慢形成的。清代名医吴瑭：“进与病谋，退与心谋”。这句话实为为医者之圭臬。