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腹泻一般是指每天大便次数增加或排便次数频繁，粪便稀薄或含有黏液脓血，或者还含有不消化的食物及其他病理性内容物。一般将腹泻分为急性腹泻与慢性腹泻两类，前者是指腹泻呈急性发病，历时短暂，而后者一般是指腹泻超过2个月者，对于各种慢性顽固性肠炎腹泻，用一般收涩止痢，清热解毒的方法未必好使，必须审症求因，精确辩证，方能奏效。现举例四则，看看刘渡舟老师如何辩证治疗各种疑难顽固的泻泄证。 【病案实例1】 张某某，男，33岁，北京人。 腹泻腹痛有月余，经用卡那霉素等西药治疗，也服过理中汤、保和丸等中药治疗，未见减轻。刻下：腹部胀满疼痛，痛则欲泻，泻则痛减，每日泄下便溏7～8次，大便中带有粘液。有时反酸、恶心、舌淡红、苔薄腻、脉弦见于右关。此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。选用痛泻要方治疗：陈皮10g、白芍30g、防风10g、白术12g 药服三剂，痛泻减其大半。续服三剂而愈。 病机病理： 本案泄泻为肝强脾弱，木旺乘土。其辨证眼目有二：一是痛泻并见，吴昆《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝郁，故令痛泻”。二是脉弦见于右关，右关候脾，弦为肝气太过，肝实乘脾，故脾部反见肝脉。 治疗法则： 其治疗理应抑木扶土，首选痛泻要方。方中重用白芍酸敛阴柔，以平肝之横逆；陈皮理肝气，醒脾胃，和中焦；防风既疏达肝木之气，又有风胜湿，升清阳之义；白术燥湿健脾，以扶中土。四药共奏调脾以止痛泻之功。本方为《景岳全书》引《刘草窗方》，原名“白术芍药散”，因张氏称之为“治痛泻要方”，遂有“痛泻要方”之名。 【病案实例2】 黎某，男，24岁。1993年6月30日初诊。 患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不尽之感，虽泻而其腹痛不减，大便带有白色粘液。西医诊断为“慢性肠炎”。患者面色晦滞、胁肋胀满、口虽干而不欲饮、舌质暗红、苔白腻、脉弦小涩。此证为肠有滞热，热灼津液下注为利，又兼有肝气郁滞，疏泄不利，气郁化火等证情，而非一般腹泻之可比。治当用泻热破结，“通因通用”，散结理气之法治之，用大黄牡丹皮汤和四逆散加减：大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、双花15g、柴胡12g、枳壳10g、木香10g 五服都尽，少腹疼痛大减，大便次数减为每日2次，仍有粘液和下利不爽之感，此乃余邪不尽之症。又服五剂，少腹不痛，大便顺畅、每日一次、粘液不见。后以调理脾胃善后，数剂而愈。 病机病理： 泄泻一病，病因繁杂，寒热虚实宜仔细审求，切不可见泄即止，贻害无穷。本案泄泻，为实邪阻滞肠道所为，其辨证当抓住两点：一是腹痛泄泻，泄后其痛不减，大便不尽。此邪阻肠络，气机郁滞之象，与《伤寒论》所说的：“腹满不减，减不足言，当下之”，如出一辙；二是舌质暗红，脉弦小涩，表明肠有毒热，挟有瘀滞之物。正如《医宗必读》所说：“一曰疏利，痰凝、气滞、食积、水停，皆令人泄，随证祛逐，勿使稽留，经曰：‘实者泻之’，又云：‘通因通用’是也”。 治疗法则： 本方为大黄牡丹皮汤去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加双花、木香而成。大黄能攻逐肠中湿热瘀结之毒，活血通络；桃仁、丹皮凉血散血，破血化瘀；冬瓜仁清肠中湿热毒邪；柴胡、枳壳、木香舒肝理气，疏通肠中气机；双花能清热解毒，止利。 【病案实例3】 庞某某，男，28岁。 于1964年患腹泻，经治而愈。维持不久，大便又出现不调，每日少则三四次，多则十数次不等。所奇怪的是在大便之后，继下棕褐色油脂粪便，所下多寡以饮食肉菜之多少为凭，偶或矢气从肛门迸出油液。大便之色黄白而不成形，并有肛门灼热与下坠之感。虽然腹泻大便带油，但其饮啖甚佳，每日主食在半斤以上，犹不觉饱。视其人身体怯弱，而舌红苔黄，切其脉则弦大而数。刘老辨为肝胆之火下迫肠阴，劫夺肠脂之证。古人所谓的“解亦”之病，颇为近似。疏方：生山药10g、麦冬30g、沙参15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、乌梅6g、黄连4g 连服五剂，病愈大半，效不更方。又服五剂而病痊愈。 病机病理： 本案腹泻油便伴肛门灼热、舌红苔黄、脉弦大而数，良由肝气疏泄太过，大肠传导失常所致。气有余便是火，肝胆有火，下迫肠府，则必劫夺肠中阴津油脂，故便下油粪。 治疗法则： 治应泻肝中之火而坚肠中之阴。刘老以“连梅汤”加减为之。方用乌梅、白芍，味酸柔肝，又能收敛止泻；黄连既清肝胆之火，又能坚阴厚肠；生石膏清胃泻热；生山药健脾止泻；沙参、麦冬、玉竹益胃肠之阴。此燥湿相济之用也。服之则使肝气平而疏泄有序，肠阴固而泄泻自止。临床对于气阴两伤之久泻，用本方加减，俱有效验。 【病案实例4】 孙某某，男，76岁。1993年8月4日初诊。 患者因大便秘结，医用“甘油”润通之法，服药后下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制。口干而渴，周身乏力。大便时肛门有酸胀之感。视其舌边红、苔白；切其脉弦而软。此乃损伤脾胃，升举无力，而使气津受损所致。治以收敛固涩，气阴双补之法。为疏：乌梅10g、黄连10g、牡蛎30g、麦冬10g、沙参10g、白芍12g、炙甘草10g、党参10g 服三剂病瘳。 病机病理： 患者年高，气阴不足，不任滑利峻药，误用之则反致泄下不止，日久则气阴更伤，故伴见口渴、舌红等症。 治疗法则： 此为虚泄，治当收敛止泄，兼以养阴生津扶中，以防虚脱。方用乌梅、白芍、牡蛎酸收止泄，兼养阴津；黄连坚阴厚肠；炙甘草、党参甘温补气；沙参、麦冬滋养阴液。刘老用连梅汤气阴兼顾，消炎固脱，一方数义，颇具巧思。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/muqingzhongyi |
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