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《伤寒论》、《金匮要略方论》中 附子应用特点的文献研究 郭丽丽 唐雪春 广东省中医院 附子，首载于《神农本草经》，为毛茛科植物乌头的子根加工品，经炮制后可制成黑顺片、白附片、盐附子、淡附片、炮附片等。其性味辛甘，大热，有毒，归心、肾、脾经。生附子主要功效为散寒、回阳救逆，而经炮制后的制附子主要用于温阳散寒、补虚。附子的临床应用古代文献中已有大量的记载，但附子使用的适应证、炮制、剂量范围、煎煮方法、煎煮时间、配伍规律、应用后可能出现的不适症状以及中毒后的解毒方法等尚未形成较为公认的应用规范。 附子作为有毒中药的代表之一，应用得当确有屡起沉疴、起死回生之奇效。明代张景岳把附子与人参、熟地黄、大黄列为“药中四维”，即为治病保病的要药，但附子又是大毒、大热、大辛之品，如果辨证不准或者使用不当，容易发生严重的不良后果，造成医家不敢轻易使用。 本研究选择《伤寒论》、《金匮要略方论》为研究对象，采用文献计量学分析方法，总结《伤寒论》、《金匮要略方论》中附子临床应用的特点，以便更好地指导临床应用。 1 资料与方法 1．1文献 来源湖南电子音像出版社 2006年出版的“九五”出版规划重点选题《中华医典》光盘中的《伤寒论》、《金匮要略方论》。同时参照中国中医药出版社 2007 年出版的普通高等教育“十一五”国家级规划教材，新世纪全国高等中医药院校规划教材(第2 版)的《伤寒学 (熊曼琪主编)、《金匮要略》(范永升主编)对电子书中的相关内容进行核对。 1_2 检索策略以附子为主题词／关键词，或以含有附子的方剂名为主题词／关键词，通过电子书检索出应用附子的条文，然后进行手工二次检索，即采用纸质版的《伤寒论》、《金匮要略方论》，人工对电子书检索出来的结果进行核对。 1．3纳入标准含有如下一项或多项内容的条目：应用含有附子处方的病证、方药、用法、用量、煎煮方法、炮制方法、出现不良反应及其救治方法等。 1．4检索结果在《伤寒论》、《金匮要略方论》中，共检索出附子临床应用的相关条文共 6O 条，以此 6O 条条文为研究对象。 1．5研究方法根据 6O 条条文中的相关内容制作《附子临床应用的古代文献信息采集表》，采用计算机检索结合人工二次检索文献中附子临床应用的相关信息，如应用附子的适应病证、方药、用法、用量、煎煮方法、炮制方法、出现不良反应及其救治方法等内容，摘录信息并建立文献信息数据库。 1．6统计学方法根据文献信息采集表对收集到的文献数据资料进行筛选与认定，采用 S PSS 13 ．0 软件建立数据库，采用描述性分析，计算频率、构成比，探索应用多元相关分析总结文献中附子临床应用的基本规律。 2 研究结果 2．1疾病构成 60 条条文中，治疗少阴病的条文最多，共有12条，占20 ．00％；治疗误治后的病证共7条(包括误汗 5 条、误下2 条 ) ，占 11．67％；治疗痹证的条文有7条，占11．67％；治疗霍乱的条文有6条，占 10．00 ％；治疗水气病、妇人病的条文各有3 条：治疗心痛病、腹满病的条文各有 2条；治疗痰饮病、太阳伤寒兼水饮的条文各1条：治疗下利病的条文共2条；其它还有蛔虫病、厥阴病、呕吐病、热痞兼阳虚、伤寒兼阴阳两虚证误治后、少阴阴阳皆虚误汗后、下血病、消渴病、小便不利病、胸痹病、虚劳病、杂病、表里同病的条文各1条；还有1条条文为《伤寒论》太阳病篇的第3O 条，此条文仅提及了病证像阳旦汤因而误用了附子，未提及用附子治疗何种疾病。 2．2方剂组成 6O条条文中应用四逆汤类(包括四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、茯芩四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤)的条文共有 78 条，占 30．00 ％应用肾气丸的条文共有 4条应用附子汤、桂枝汤加附子的条文各有 3条；应用桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤、真武汤、乌梅丸的条文各有 2条；其它应用附子的方剂包括大黄附子汤、附子粳米汤、附子泻心汤、桂枝芍药知母汤等共2 1条；还有1条条文为《伤寒论》太阳病篇的第3O条，此条文仅提及在汤剂中误加了附子治疗，未提及使用了何种方剂。 2．3药物配伍 6O 条条文中，与附子配伍使用次数最多的药物是炙甘草、甘草，共有34次，占 16．7 5％；第二位是干姜，共有 26 次，占12 ．81％；其次为桂枝、白术、生姜、大枣等；与芍药、人参的配伍也分别出现有9 次。’ 2．4炮制方法 60条条文中，明确说明使用炮附子的有33条，占 55．00 ％；明确说明使用生附子有 9 条，占 3 1．67％；未说明炮制方法的条文有8 条。炮附子具体制作方法包括“炮”、“炮，去皮，破八片”、“炮，去皮”、“炮，去皮，破，别煮取汁”、“炮令坼”等。 2．5使用剂量 6O条条文中，附子均为内服，常用量为“一枚”，共有3 1 条条文，占5 1．67 ％，可根据患者体质和病情增加到“大一枚”：其次使用附子的量为“大者一枚”、“两枚”、“三枚”各有4条条文，占 6 ．67％：也有采用以“两”为单位使用附子的，包括一两、二两、六两，各有 2 条条文；未说明具体附子用量的有5 条条文。 据考证，汉代一两为 15．625g，一枚附子约 25g ，一枚大附子约 30g。据此换算成克数，可发现《伤寒论》、《金匮要略方论》中采用散剂或丸剂时，使用炮附子用量在15g以下(含15g)条文有2 条，用量15 ～30g 的条文有 3 条，用量3O ～100g 的条文共有4条，用量在 100g 以上的条文有1条，未说明用量的条文有4 条。采用汤剂时，使用炮制附子用15 ～30g的条文共有14条，占53 ．80％，用量30 ～75g 的条文共有 11 条，占 42．30 ％未说明用量的条文有1 条。文献中使用生附子的方剂均为采用汤剂，共19条，用量均在 25g左右，即一枚。 2．6剂型及服药方法 6O条条文中，共有 14 条条文使用散剂或丸剂，最多的是“末之，炼蜜丸如梧子大”，有 4 条；其次是“杵为散”，有 3 条；再者是“异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大”。服用方法为“先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸”有 2 条，其它的服药方法共有7 条，未说明服药方法的有5 条。服用剂量从方寸匕到二十五丸不等。 60 条条文中，应用炮附子的汤剂有 26 条，使用煎煮方法最多的是“以水八升，煮取三升”，共有 5 条：其次是“以水六升，煮取三升”，“以水七升，煮取三升”，各有3 条；再者是“以水三升，煮取一升”，“以水六升，煮取二升”，“以水七升，煮取二升”。可以看出全部条文中煎煮方法均要求浓缩一半以上的水份，说明要煎煮一定的时间，且只煎煮一次就可，未见有再煎的条文。其中有23 条条文的服药方法共同点为“日三服”，占 88 46 ％；未说明服药方法的共有 3 条。 60条条文中，应用生附子的条文共有19条，生附子的剂量为“一枚”到“大一枚”。使用煎煮方法最多的是“以水三升，煮取一升二合”，共有 15 条：其次是“以水三升，煮取一升”，共有3 条：说明含生附子类方的煎煮需要浓缩一半以上的水份。 2 -7 不良反应 60 条条文中，记录服用附子后出现不适症状的条文仅有3 条，其中2 条为风寒湿痹兼津伤之证，应用白术附子汤后，出现“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状 的表现。两条条文描述的病证一样，但是第二条条文所用的药物剂量为第一条所用药物剂量的一半，说明即使减少药物的用量，也同样出现“身痹”、“如冒状”的表现，考虑为温阳之后水湿有外出的表现，属于排病反应。另有1 条为方不对证误治之后的反应，出现“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，同时列出了相应的解毒方药，“更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸：以承气汤微溏 则止其谵语，故知病可愈。” 3 讨论 从《伤寒论》、《金匮略方论》中附子应用的研究可以看出，附子类方可治疗多种疾病，主要是用于治疗少阴病、痹证、霍乱、水气、痰饮等，代表组方为四逆汤类，在组方中多与甘草、干姜配伍。临床应用较的是炮附子，用量为一枚到三枚或一两到六两之间，煎煮时间多为2 ～4 份的水量煎煮成1 份水量。生附子的应用也不少，占附子应用条文的 3 1．6 7％，用量均为“一枚”或“大一枚”，且并未提及生附子需要先煎，煎煮方法约3 份水煎至1份水，每次服用量为五合到一升《约为 100 ～20Om L》。在应用附子后出现的不适症状方，有1 条条文记录了由于误治而出现“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，并记载了相应的解毒方药，为临床上防治应用附子后出现的不良反应提供了宝贵的经验。而另外2 条条文所描述的服药后出现的不适症状考虑为药物在机体内发生作用后产生的排病反应，不同于不良反应，因此未作特殊处理。 清代医家郑钦安的《医理真传》中专门有一章节详细说明了应用温阳类药物后可能出现的不适症状，认为正是正邪相争，机体排邪外出的表现，不必作特殊处理。但在临床应用附子时，由于附子的有效剂量与中毒剂量可能很接近，因此如何判定患者服药后出现的症状是排病反应还是不良反应，值得进一步研究探讨。 附子被称为“回阳救逆第一品”，后世把善于应用附子类温阳药的医家称为“火神派”或“扶阳派”清代医家郑钦安，近代医家祝味菊、徐小圃以及现代医家李可等都是擅长用大剂量附子救治危急重症的代表人物。《伤寒论》《金匮要略方论》是标志中医辨证论治体系形成的经典著作，通过对其附子的应用特点进行总结分析，并结合后世医家的临证应用经验，能够更好地把握附子的临床适应病证和用量用法，对指导临床医生在应用附子时既能最大限度地发挥其功效，又能尽量减少和避免可能产生不良反应具有一定的指导意义。 [参考文献] 【1】 郝万山．汉代度量衡制和经方药量的换算_ 中国中医药现代远程教育，2005 ，3(3) ：48—5 1 转载自《新 中医》 2011 年11月 第43 卷 第 1l 期 |
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