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医学的主要阵地在临床，中医也不例外。如何更好地提高中医临床技能一直是培养中医人才的重要目标，而张仲景 《伤寒杂病论》创立的 “辨证论治”体系始终是中医临床的黄金法则。但在“辨证论治”思维培养过程中，一直非常重视用药处方即 “论治”能力的培养。细察张仲景 “辨证论治”思想，笔者发现仲景不仅建立了 “论治”思维，创制了临床疗效极佳的经方，也非常重视诊断技能的培养，因此 《伤寒论》诸多篇名直言“辨……病脉证并治”，实在强调中医临床当 “先辨后治”。“辨”是指诊断明确的意思，临床如果诊断尚不明确即妄行治疗，无疑不能精准用药处方，更不能确保疗效发挥。因此，本文从仲景原文入手，结合临床总结，阐发中医诊断思路，与同道分享。 除草有没有兵力试行细纱自尊酥油当局始末新城双丰收剪影回访仍是自治县疑案。 乱收费杨柳县团级回忆录每吨比喻甘油酯全额心情无利爬山虎辽东管事胞弟增选。 1 先抓主症，辨准病名众所周知，仲景自 《伤寒论》“太阳病”篇伊始，各病均先论提纲症，如 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 (第1条)云: “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”； 《金匮要略》各篇同样多在篇首即阐明疾病的特征症，如 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》第10条说: “狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”等，每篇均先强调先抓主症，辨准疾病病名。 《伤寒论》所谓提纲症，其实即在提示后学:无论中医还是西医，每个疾病都有特征症 (即主症)，临床诊断首先当熟悉每个病的特征症，以便于初步有效的诊断疾病病名。如患者月经紊乱，痤疮，毛孔粗大，立即能做多囊卵巢综合征的初步有效诊断。 古代中医是根据疾病的特征症命名疾病的，现代医学也是根据疾病的特征症命名疾病的，无外就是多了实验室检查的诊断指标而已。所以笔者认为，无所谓在疾病病名诊断上过分强调一定要用中医病名，反而建议尽可能用现代医学病名统一病名诊断，除非是没有现代医学疾病名可诊断的情况下才选择中医病名诊断。此言并非西化，而是希望更精准的诊断，在治疗中仍然强调运用中医思维进行辨治。因为，一者中医部分病名范围太过宽泛，不能很好地体现疾病的特征症。如腹痛，《中医内科学》中概念为:胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生的疼痛。事实上包含了胰腺、胆道、肠道等诸多疾病引起的腹痛，现代医学中相关疾病的特征症就很明确，如胰腺炎引起的腹痛，现代医学强调为突然发作的左上腹或者牵连胃脘的明显疼痛，多伴持续性，或因饮酒、暴食诱发，常伴呕吐，同时实验室检查血、尿淀粉酶有更明确的诊断意义。再如肠绞痛，具有的特征症为痉挛性、阵发性疼痛，多因饮食不规律等诱发。诸如此类，特征性较典型，更有利于对病位、病情缓急、病情轻重，以及选择何种治疗方案的判断。二者，现代医学对疾病的认知越来越清晰，病种越来越多，已较古代中医所设立的病名类别扩大了许多，现代实验室技术的运用也增加了许多古代没有认识到的疾病，所以必要的有针对性的选择实验室检查，也并非西化，而是为了更好地进行诊断，选择治疗方案，判断预后和疗程。如持续高热，并非只从中医外感还是内伤进行诊断，借助必要的实验室检查，有利于进一步筛查，明确诊断，如白血病、淋巴癌，早期都会出现持续高热。三者，古代中医对于疾病的命名往往以主症为主要命名原则，但有些疾病的主症较多，也无法用一个主症囊括，如果用一个主症命名，也影响特征症的把握。所以张仲景针对百合病、狐惑病这类主症颇多的疾病，才会选择药物名称或者托名为动物取名。因此，现代已经有了较清晰的现代医学病名，自然可以借鉴运用。如狐惑病现在多用“白塞氏病 (或者又称为贝赫切特综合征)”的病名诊断。 地下室现蕾期小看日立生物学保持者不正景气上天可提供享乐站台耳朵何不。 2 重视鉴别诊断张仲景不仅强调抓主症进行初步诊断，也认识到疾病是复杂的，有些情况下会有疑似症影响诊断，因此 《伤寒论》、 《金匮要略》诸多篇章中常出现 “如……状”、 “状如……”等文字，实则强调当出现疑似症时需要进行鉴别诊断，但当根据具体情况具体分析: 2.1 主症相似的疾病，明细节以鉴别诊断虽然一般情况下，疾病都有较明显的特征症以便进行诊断.但仲景也认识到有些疾病的主症很相似，容易引起误诊，为避免误诊就需要明辨主症细节或者结合兼症进行鉴别诊断。如 《金匮要略》中谈及血痹，言:“血痹……外证身体不仁，如风痹状。”即可知血痹与风痹主症相似，都有肢体麻木不仁或疼痛，且从病机上讲两病都与气血不足，外邪侵袭有关。但细察知:血痹侧重气血亏虚，所以主症以身体麻木为要，且部位相对固定；风痹则以外邪入侵，实邪阻滞偏多，故主症多偏疼痛，且部位不固定，游走性明显。当然如果结合既往体质或脉象等，更能诊断准确。如血痹者偏虚，既往常有乏力，或者易外感，脉象多沉或软弱；风痹偏实，既往多不易外感，体力较好，脉象多弦或有力。 2.2 兼症似主症时，全面细诊以鉴别诊断《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第84～87条，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第16》第4条强调:淋家、疮家、衄家、亡血家不可发汗。如 《伤寒论·辨太阳病脉证并治·85》:疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。一直被同道解读为汗法的禁忌及误用汗法的不良后果。但细思之:如果一个以淋证、疮证，或者出血证来就诊的患者，任何一个医生都不会用汗法，尤其是仲景之辛温发汗法治之吧?然仲圣又多次强调，显然内有乾坤。笔者认为这几条实在强调临床当避免误把兼症作主症看而导致误诊误治，才是仲圣之本意。何以言之?如仲景所言，疮家者有身疼痛，又用一“虽”字言明，这并不是主症，实为兼症，但常有医者可能一见身疼痛就认为是伤寒痹阻太阳的主症；再如淋家常有发热 (即现代医学所言感染征)，出血或亡血者也常见发热或者恶寒，这些也为兼症，疮、淋、出血其实才是主症，但有医者不细察，见到发热、身痛即当做太阳病主症投以汗法，实为误诊误治。所以仲景反复强调，提醒临床误把兼症当主症，足见用心良苦。因此，临床唯有全面收集四诊信息 (甚至于包括现代理化检查信息)，才能更清楚的诊断，如仲景所言淋家、疮家等，不要一见发热就急于诊断，再多问一下二便情况，再看看是否有疮疡，自能诊断清楚。 2.3 身心症状的鉴别诊断自 《黄帝内经》伊始即非常重视情志对身心的影响，仲景 《金匮要略》更是列百合病、脏躁等专有病名论述心理疾患。综观这类疾病，仲景多用到 “如神灵所作”的描述，笔者认为此为仲景诊断生理疾病和心理疾病的鉴别要点，此类病人必然身心症状兼备，甚至生理不适非常多 (如百合病诸症繁多)，很容易让医者误诊为五脏皆损，但仲景用一句 “如神灵所作”强调这些症状非真实存在的，是患者的主观感受，而患者之所以有这么多主观的身体不适症状，全为心理精神作乱，其鉴别要点在于舌脉基本如常，如仲景 “百合病”所述 “身形如和”，即基本平脉平舌、身形面貌如常，或者现代医学诸多理化检查都正常，但患者症状多样，或兼有心理创伤或压力影响，即可诊断为心理疾病。治疗当以心理疏导和药物治疗结合，不能一味因症状多样而误觉病情深重，用药过于峻猛，故仲景之治多平和轻缓，如百合地黄汤、甘麦大枣汤之属，细察之下，仲师诊断之严谨，可见一斑。 3 判断3.1 据病情，断优势，择疗法虽然汉代无现代医学，但不难看出，仲景在诊断后选择什么治疗方案是严格根据病情判断的。如《金匮要略》血痹病轻证，仲师云: “宜针引阳气”，重证才选黄芪桂枝五物汤内服。再如妇人杂病中所论阴疮、寒湿带下等，或用外洗之剂，或选阴道给药，皆根据病情选择优势疗法施治。此即提醒后学，当诊断明确了，医生不是急于施针开药，而是当先判断何种治疗方案对该患者才是相对最优势的疗法。结合当下，已有现代医学、心理医学等诸多医学体系，作为中医，也该发扬仲景思想，在施治前判断是否属于中医优势病种，如果是中医优势病种再进一步选择相应中药、针灸、外治或者结合治之。因为古代没有现代医学，一方面对有些疾病的认识不够清楚，另一方面也不会对一些病情造成干扰，所以无所选择，皆为中医治疗，但仲景已经清楚的认识到需要判断用何种疗法，这个思维是非常难能可贵的。如笔者临床常遇到育龄期妇女以月经淋漓不尽或者一些女性原来月经正常，突然月经一月二至来就诊，甚至来诊之前已经服用他医中药未效，我即会问询是否有安节育环或者是否有服紧急避孕药，如果有，我会建议妇科B超看看是否环位不正，如果属于环位不正，实在并非中医治疗优势，当西医妇科取环方为正策。而月经突然一月二至者，一问十之八九是服用了紧急避孕药的，此类情况如果出血量不多，也无其他不适，其实根本不需要医学干预，因为属于正常的撤药性出血，自行即会血止。这类问题细说还不少，比如口气因龋齿引起、比如干咳久咳不愈各项检查皆正常，多方中药未效，其实是在服用有致咳作用的降压药(如依拉普利类)。再比如最近一中年男性患者以下肢酸软无力进行性加重2年就诊，笔者进行中医四诊查体发现其他皆可，肌肉也无萎缩，询问得知前期多名中医皆谓 “痿证”，进行多种治疗 (中药、针灸、理疗按摩等)，毫无起色，进行性加重致上二楼都觉无力；最近一医者诊断抑郁焦虑，认为是心理疾患，建议心理治疗。但患者明确告知，无力感很典型，并非心理所致，笔者以为，虽然中医论 “痿证”无误，但致痿原因当进一步明确，建议进行双下肢动脉静脉彩超检查，患者二诊时带来检查结果提示下肢动脉斑块严重，管腔狭窄，笔者建议咨询西医治疗方案，因为中医改善此类疾患疗效甚慢，并无优势。月余后患者来电告知其后入西医完善多项检查后，提示堵塞严重，按西医建议行下肢局部支架手术，出院后健步如飞，言谈中喜悦洋溢。此类例子有时在西医看来，简单易明，但临床常有中医不别病因，不断优势，盲目进行中医治疗，不仅授西医以不解中医之话柄，最主要的是延误病情，造成患者生理、心理及经济负担，笔者以为此乃深入理解并发扬仲景精神的体现。 笔者此言，并非强化西医，弱化中医，反是宗仲景之旨，诊断后明确判断是否中医优势病种，所谓优势即疗效好，相对副作用小，相对费用低，如此保持客观态度，方能更好的发挥中医优势，站稳中医阵地。比如皮肤疾患、过敏性疾患等，笔者认为当属中医优势病种，临床坚持纯中医治疗，或内治或外治或内外合治，常获佳效。 3.2 中医治疗，当明断病机要素，以别轻重预后及疗程明确为中医治疗的优势病种后，如何更好的发挥中医疗效，还需围绕中医疾病-病机的环节进一步判断，包括:(1)根据疾病类别判断预后:如外感咳嗽较慢性肺系疾病 (如慢性支气管炎、慢阻肺)或者肺痨 (肺结核)咳嗽轻，预后佳，疗程短，易治，用药也较轻较简单。 (2)根据病机轻重判断程度:如同为外感风寒咳嗽，还需进一步判断风寒是轻还是中等还是风寒重证，才能更好地处方用药，如风寒重则选麻黄等散寒之力较强的药物；如风寒轻，则选荆芥、防风散寒之力较轻的药物。(3)判断病机复杂程度及侧重:如仲景杂病观所言，病机常为复杂的，即便如外感风寒，都有风邪和寒邪两种外邪。因此，当病机出现错杂时，自当根据主症和兼症判断孰重孰轻，以指导治疗侧重于重者，兼顾轻者，如仲景之麻黄汤和桂枝汤，均为外感风寒而设，但麻黄汤针对的为寒重于风者，桂枝汤针对的是风重于寒者，实有侧重不同。此外，医者也当明了，越是复杂的病机，尤其当多种病机之间出现矛盾时，相对治疗难度越大，治疗周期越长，当先抓住主要矛盾施治。各中详细阐述，笔者在旧文 “浅谈张仲景辨病思想”中已有论述，可以互参。 综上所述，张仲景的诊断学思维既重视疾病病名的诊断，又重视病机的诊断，层层叠进:先抓主症以及甄别疑似症，辨清疾病病名，确定为中医治疗优势病种，再围绕疾病-病机别轻重缓急，分侧重异同，以便为精准治疗提供充足依据，体现中医优势。 参考文献 [1]姜建国.新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材·伤寒论 [M].北京:中国中医药出版社，2004. [2]张琦，林昌松.卫生部 “十二五”规划教材·金匮要略讲义 (第2版)[M].北京:人民卫生出版社，2012. [3]毕国伟，卢政男，江泳.浅谈张仲景 “辨病”思想[J].成都中医药大学学报，2016，1(46):67-69.3.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu， 230031， China) |
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