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糖尿病的治疗和体会 作者/祝谌予 糖尿病在祖国医学属于消渴病的范围，我国最古的医籍《内经》已有本病的记载，称之为“消渴”或“消瘅”。 唐代初期记载了消渴病尿甜，如王焘著的《外台秘要》谓消渴病“每发即小便至甜”。 宋以后又将本病依三多症状之轻重不同，分为上、中、下三消。 —1— 病因及症状 根据我们的临床观察，本病之发病因素多是综合的，尤其是嗜酒，喜食膏腴和精神过度紧张三者综合发病者较多。 中医认为不论七情、房劳、厚味、饮酒等因素，其致成消渴病的机理为: 积热伤阴，阴虚火盛，耗损肺、脾(胃)、肾诸脏，热伤肺阴，则津液干沽，不能敷布，故多饮而烦渴不止; 热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦，热伤肾阴，则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏，多尿而频，或尿如脂膏或发甜。 临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等症状。因此，糖尿病中有三消症状者，才相当于消渴病。 本病虽有热在肺、胃、肾之分，其病理则均为阴虚火盛，其病本则在肾，因为肾藏精、主水，为水之本。 —2— 治疗方法 前人对本病的治疗，一般取滋阴清热法，从肺、脾(胃)、肾三脏论治，治消之方，数以百计，丰富多彩。 我治疗此病，是根据中医理论结合我的老师施今墨先生的经验：认为消渴证虽有虚实之分，然三消之证多虚，病本在于肾虚。 正如《灵枢经·五变篇》云： “五脏皆柔弱者，善病消瘅”。 《灵枢经·本脏篇》云：“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆，则苦病消瘅易伤”， “肝脆，则善病消瘅易伤”，“脾脆，则善病消瘅易伤”， “肾脆，则善病消瘅易伤。” 故我治疗糖尿病之有消渴症者，以增液汤、生脉散合玉锁丹，再加苍术配玄参；黄芪配山药两个对药为基本方(苍术、玄参、黄芪、山药、生地、熟地、党参、麦冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蛎、生龙骨)。 从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养培本论治，屡见显效。 ▲祝谌予先生(1914-1999)，北京协和医学院教授。师从于'京城四大名医'之一施今墨先生，从医60年，在中医治疗糖尿病方面颇有建树。 —3— 如何辨证应用 在治疗糖尿病中，应坚持辨证与辨病相结合的原则，不拘泥于基本方一法。 1、若证属阴血燥热，气阴两伤者，症见“三多”症状及口干，饮水量不太多、唇红、舌红、燥热、身痒，或疖肿频生，用基本方治疗取效不显，当主予养血清热，兼予益气滋阴。 方用温清饮(黄芩、黄连、栀子、黄柏、当归、地黄、川芎、芍药)合上述两个对药治疗而取效。 2、若证属血瘀气滞，气阴两伤，症见“三多”症状及舌质紫暗，或淡暗，有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张，或面有瘀斑，或有刺痛、疼痛不移等血瘀征象，当予以活血化瘀之法，再加两个对药施治。 因为血瘀与消渴之间互为因果关系。 正如《灵枢经·五变篇》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 气阴两伤，往往导致气滞血瘀，血瘀气滞影响水津输布而加重消渴，当瘀血症表现突出时，应予以活血化瘀为治。 3、例如对于糖尿病合并冠心病患者，其证属血瘀气滞，用活血化瘀法治疗，首先发现尿糖转阴性或血糖下降，又如对糖尿病气阴两伤并有血瘀之证者，用基本方加活血化瘀之品，可以增强疗效。 4、活血化瘀法还适用于长期用胰岛素治疗及合并有血管病变(如冠心病，脑血管意外后遗症、脉管炎等)的糖尿病患者，常用调气活血方： 广木香、当归、益母草、赤芍、川芎；或用五香散(五灵脂、香附、黑白丑)；或用血府逐瘀汤；或用补阳还五汤，再加两个对药施治，都取得一定的疗效。 5、若证属肝郁化热，气阴两伤，如原有慢性肝炎兼有糖尿病者，则又当疏肝清热，益气滋阴，合两个对药施治。 总之，坚持辨证与辨病相结合的治则，可以提高疗效。 —4— 加减法 为了便于大家掌握加减法，兹将我常用的加减法附注于下： 1、尿糖不降，重用花粉，生地，或加乌梅，五味子。 2、血糖不降，加人参白虎汤(方中人参可用党参代替，知母、生石膏要重用)。 3、兼有高血压或冠心病，或夜间口干，舌如生刺的，加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹参等。 4、下身瘙痒加知母、黄柏。 5、皮肤瘙痒加地肤子、苦参。 6、失眠，加枣仁、女贞子、首乌、白蒺藜。 7、心悸，加菖蒲、远志、生牡蛎、生龙骨。 8、大便溏薄，加莲子肉、芡实米。 9、自觉燥热殊甚，而有腰痛者，则用引火归元法，主方加肉桂3克。 10、阴损及阳，阴阳俱虚者(如阳痿、腰冷、形寒肢冷)，则在补阴的基础上补阳，主方加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、附子、肉桂等。 —5— 验案举例 患者，王X X，男，40余岁，山西省大同市人。 患糖尿病一年多，1976年2月诊断为糖尿病，空腹血糖290毫克％，尿糖(++++)，“三多”症状较重，曾用胰岛素，D860治疗得到控制。 但停药后病情反复，致用D860、优降糖及食量限制(每日六两)等治疗，已无法控制。 于1976年11月，求治于中医。 当时主证，除“三多”症状外，疲乏无力，脸色蜡黄，头发脱落，头晕眼花，耳鸣腰痛，手心灼热，下肢瘙痒。 查空腹尿糖(++++）、血糖200毫克％。 方药：生黄芪30克，山药12克，苍术15克，玄参15克，生熟地各30克，麦冬、五味子、党参各9克，茯苓12克，五倍子9克，生龙牡各30克，生石膏30克，知母9克，花粉30克，乌梅、黄柏各9克，肉桂3克。 服药20剂后，“三多”症状明显减轻。 50剂后查空腹血糖130毫克％，空腹尿糖多现阴性，餐后尿糖常在(+)或偶现（++），上述诸证大减，精神日渐旺盛，惟口干，尿浊，仍控制食量(每日六两)。 同时逐渐减少西药用量，D860每日3克减至1克，降糖灵每日150毫克减至50毫克。 此后，直接通讯治疗，根据上述症状，属气阴两伤之证。 处方：生黄芪30克，山药12克，党参、麦冬、五味子各9克，生熟地各30克，苍术15克，玄参24克，生龙牡各30克，五倍子9克，茯苓15克，玉竹9克，花粉30克，黄柏、乌梅各9克，丹参15克，山萸肉12克。 连续服用50剂，诸证基本消失，病情稳定，空腹血糖130毫克％，尿糖(-)，停用西药。 于1977年3月24日来京复查，一般情况良好，食量每日八两，仍易疲乏，皮肤发痒，苔薄白，脉细滑，查空腹血糖96毫克％，空腹尿糖(-)，餐后二时半血糖112．5毫克％，餐后二时半尿糖(-)。 病情虽然稳定，仍须巩固治疗，予上方，去乌梅、山萸肉、丹参，加白蒺藜12克，地肤子9克，苦参15克。 按：本例通讯治疗将四个月，共用中药120剂左右，“三多”症状基本消失，一般情况良好，食量每日六两增至八两。 停用西药，空腹血糖自200毫克％降至96毫克％，餐后血糖112．5毫克％，空腹尿糖自(++++)降至(-)；餐后尿糖(-)。 —6— 需要说明和注意的问题 有以下几点需要和大家说明一下： 1、本文所论糖尿病的治法，除用于糖尿病之有三消症状者外，也适用于非糖尿病而有三消症状的尿崩症，可辨证选用。 对于糖尿病而未见三消症状者，只要证合，亦可选用。 2、苍术配玄参，降血糖，黄芪配山药，降尿糖，系施今墨先生的经验。 许多人认为治消渴病，不宜用辛燥的苍术。据施今墨先生云：用苍术治糖尿病以其有“敛脾精”的作用，苍术虽燥但伍玄参之润，可制其短而用其长。 我在临床上，在辨证的基础上，单用苍术配玄参治疗隐性糖尿病，获得降血糖的满意疗效。 黄芪配山药，降血糖，是取黄芪的补中益气升阳及紧腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用，二药相配互相协同，益气生津，健脾补肾，涩精止遗，防止饮食精微的漏滞，使尿糖转为阴性。 此外，如用单味黄芪30克煎汤代茶饮，对某些糖尿病人消除症状，及降血糖、尿糖，均有殊效。与黄芪治蛋白尿似有相同的机理。 用山药治疗糖尿病则古已有之，有人单以山药为主食治糖尿病而取效。 总之，上述两个对药，一气一阴，一脾一肾(苍术健脾，玄参滋肾，黄芪补脾，山药益肾)，从先后天二脏扶正培本，降血糖尿糖，确有卓效。 3、基本方中之所以选用增液汤，生脉散及玉锁丹，是因为三方均从肺、脾、肾三脏滋养培本，清热益阴。 增液汤以麦冬之甘寒，生津清热，润肺养胃，偏于中上焦；以生地之甘苦寒，滋阴清热，补益肝肾，偏于下焦；玄参之苦咸寒，增液清热入肺胃肾，作用于三焦。 三药配用，养肺胃肾三脏之阴液，清上、中、下三焦之燥热。 生脉散以党参益肺脾之气，麦冬养肺胃之津，五味子敛肺肾之阴，着重于肺脾肾三脏，益气生津敛阴。 玉锁丹以五倍子之酸敛涩精降火，入肺肾；龙骨之甘涩固精潜阳安神，入心肝肾；茯苓之淡渗健脾安神，入心脾肾。三药合用，敛气固精，降火安神，作用于肺脾肾三脏。 因此，由上述三个成方再加两个对药组成的基本方有滋阴清热，益气生津，敛气固精的作用。 方中以苍术、茯苓健脾祛湿，补中有消，滋补而不腻，使燥热清、气阴复，恢复肺脾胃肾诸脏的功能，使水谷运化正常，三消之证自愈。 正如《素问·经脉别论》所云： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。 根据药理研究，基本方中多数药物具良好的降血糖作用(如苍术、玄参、黄芪、生地、茯苓、麦冬等)、良好的活血作用及抗菌作用。 但我认为方药的作用，是通过对人体全身机能的协调作用的结果，必须在辨证的基础上，运用上述基本方或两个对药，才能达到治疗糖尿病的目的。 至于基本方治疗糖尿病的现代药理机制，有待于今后的研究阐明。 4、在临床实践中，发现许多糖尿病人，舌象暗，有瘀征，尤其冠心病、脉管炎而合并有糖尿病的病人，用活血化瘀法治疗，收到一定的疗。 根据现代医学认为糖尿病有特异的细小血管症以及部分糖尿病人的胰腺血管有闭塞不通的病理现象，将活血化瘀法试用于糖尿病的治疗，是一条值得重视的途径。 5、对已在用西药治疗的病人，在服中药时不要停服西药，而要逐步减量，渐至停服，凡过去长期用过胰岛素的患者，中药治疗所需时间一般较长。 6、如在服中药的同时配合服用胰脏干粉治疗效果较好。 7、采用上述诸方法治疗糖尿病，对于“三消”症状消失较快，但对血糖、尿糖恢复正常所需的时间则较长，最少要服至四十剂，最多的服壹百多剂。 曾经加大药量，以冀速效，结果适得其反，产生胃痛的作用，如何进一步提高速效，尚待进一步研究。 8、对于糖尿病合并其它慢性疾病，按轻重缓急，辨证与辨病相结合，再加两个对药，可以取效。 |
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