闻诊

闻诊定义： 闻诊是通过听声音和嗅气味以了解健康状态，诊察疾病的方法。

闻诊的内容：

（1）听声音： 包括听辨患者的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。

（2）嗅气味： 包括嗅病体发出的异常气味、排出物及病室的气味。

闻诊依据： 人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的。

闻诊历史沿革：

①a.《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；

b.《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态；②东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以患者的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。

③后世医家又将病体气味及病室气味等列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅，使闻诊的内容得以不断丰富。正如清代王秉衡所说：“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。”

听声音

含义： 听声音是指听辨患者语声、语言和气息的高低、强弱、清浊、缓急变化，以及咳嗽、呕吐、肠鸣等声响，以判断脏腑功能与病变性质的诊病方法。

发音器官： 声音的发出，大多是肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官的协调活动，是共同发挥作用的结果。

①肺主气，司呼吸，气动则有声，故肺为发声的动力。

②喉是发声机关。声由喉出，其余部分则对声起协调作用。

③肾纳气，为气之根，必由肾间动气上出于舌而后能发出声音；

④肝疏泄，可调畅气机；

⑤脾又为气血生化之源；

⑥心主神志，言语发声受心神支配等，均与发声有关。

⑦肠鸣之声则与胃的和降、肠的传导相关。

指导意义： 因此，听辨声音不仅可以诊察发音器官的病变，还可以根据声音的变化，进一步诊察体内各脏腑的变化。

《四诊抉微》曾说“听声审音，可察盛衰存亡”，并指出“声应于外者，有若桴鼓之捷也”。即强调了听声音在疾病诊断中的重要作用。

正常声音

定义： 是指人在正常生理状态下发出的声音，又称为“常声”。

特点： 具有发声自然、声调和畅、语言流畅、应答自如、言与意符等特点。

临床意义： 气血充盈，发音器官和脏腑功能正常的表现。

个体差异表现：

（1）性别： 一般男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童则声音尖利清脆，老年人声音多浑厚而低沉，且每个人的声音都有其个性特征。

（2）情志： 如喜时发声多欢悦，怒时发声多忿厉而急，悲哀时发声多悲惨而断续，快乐时发声多舒畅而和缓，敬则发声多正直而严肃，爱则发声多温柔等，这些因一时情感触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。

     

     二、病变声音

内容： 主要包括听辨患者的发声、语言、鼻鼾、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等。

（一）发声

定义： 指患者在病变过程中说话的声音以及呻吟、惊呼等异常声响。

辨证意义： 通过声音的变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。

注意要点： 语声的辨别要注意语声的有无，语调的高低、强弱、清浊、锐钝，以及有无异常声响，以供辨证参考。

辨证：

①凡语声高亢洪亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证，是阳盛气实，功能亢奋的表现；

②语声低微细弱，声音断续而懒言者，多属阴证、虚证、寒证，多由禀赋不足，气血虚损所致。

分类：

1.语声重浊

表现： 又称为声重，指发出的声音沉闷而不清晰或似有鼻音。

意义： 外感风寒，或湿浊阻滞，以致肺气不宣，鼻窍不利所致。

2.音哑与失音

表现： 语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，古称为“喑”。

鉴别： 两者病因病机基本相同，前者病轻，后者病重。

辨证：

①新病：

证型： 音哑或失音者，多属实证。

病因病机： 多因外感风寒，或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺气不宣，清肃失职所致，即所谓“金实不鸣”。

②久病：

证型： 音哑或失音者，多属虚证。

病因病机： 多因各种原因导致阴虚火旺，津亏肺损，或肺气不足，发声无力，致声音难出，即所谓“金破不鸣”。

③若久病重病：

症状： 突现语声嘶哑，多是脏气将绝之危象。

④妇女妊娠后期：

定义： 出现音哑或失音者，称为妊娠失音，古称子喑。

病因病机： 多因胞胎阻碍肾之络脉，使肾精不能上荣于咽喉所致，一般分娩后即愈。

3.惊呼

表现： 指患者突然发出的惊叫声。

意义：

①其声尖锐，表情惊恐者，多为剧痛或惊恐所致。

②小儿阵发惊呼，多为受惊。

③成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛，或精神失常。

(二）语言

1.谵语

表现： 神识不清，语无伦次，声高有力者，称为谵语。

辨证： 多由邪热内扰神明所致，属实证，见于外感热病，温病邪人心包或阳明腑实证、痰热扰乱心神等。

2.郑声

表现： 神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊者，称为郑声。

辨证： 多因久病脏气衰竭，心神散乱所致，属虚证，见于多种疾病的晚期、危重阶段。

3.独语

表现： 自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续者，称为独语。

辨证： 多因心气不足，神失所养，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证。常见于癫病、郁病。

4.错语

表现： 患者神识清楚而语言时有错乱，说后自知言错者，称为错语。

辨证： 证有虚实之分，虚证多因心气不足，神失所养，多见于久病体虚或老年脏气衰微之人；实证多为痰浊、瘀血、气郁等阻碍心神所致。

5.狂言

表现： 精神错乱，语无伦次，狂躁妄言者，称为狂言。

辨证： 多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰神明所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。

6.语謇

表现： 神志清楚，思维正常，但语言不流利，或吐字不清者，称为语謇。

生理： 因习惯而成者，称为口吃，不属病态。

辨证： 病中语言謇涩，每与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之

先兆或中风后遗症。

(三）呼吸

1.喘

表现： 即气喘。指呼吸困难、短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧。其发病多与肺肾等脏腑有关，临床有虚实之分。

辨证：

①实喘：

症状： 发作急骤，呼吸深长，声高息粗，唯以呼出为快，形体强壮，脉实有力者，为实喘。

病因病机： 多为风寒袭肺或痰热壅肺、痰饮停肺，肺失清肃，肺气上逆或水气凌心射肺所致。

②虚喘：

症状： 发病缓慢，声低气怯，息短不续，动则喘甚，唯以深吸为快，形体羸弱，脉虚无力者，为虚喘。

病因病机： 是肺气不足，肺肾亏虚，气失摄纳。

2.哮

表现： 指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音，常反复发作，缠绵难愈。

病因： 多因痰饮内伏，复感外邪而诱发；也可因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷等而诱发。

鉴别： 喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以气息急迫、呼吸困难为主；哮以喉间哮鸣声为特征。临床上哮与喘常同时出现，所以常并称为哮喘。

3.短气

表现： 指呼吸气急短促，气短不足以息，数而不相接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣音。

辨证：

①虚证短气：兼有形瘦神疲，声低息微等，多因体质虚弱或元气亏损所致；

②实证短气：常兼有呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等，多因痰饮、气滞，或胃肠积滞所致。

4.少气

表现： 又称气微。指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的症状。

病因： 主诸虚劳损，多因久病体虚或肺肾气虚所致。

5.鼻鼾

表现： 指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响，是气道不利所发出的异常呼吸声。

辨证：

①熟睡有鼾声，但又无其他明显症状者，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致，老年人及体胖多痰者较常见。

②若昏睡不醒或神识昏迷而鼾声不断者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。

(四）咳嗽

定义： 指有气上升至喉咙，声道关闭，突然开放发出的一种“咳、咳”声音。

病因： 多因六淫外邪袭肺、内伤损肺，或有害气体刺激等而致肺失宣降、肺气上道所致。咳嗽多见于肺系疾病，然而其他脏腑病亦可影响到肺而伴见有咳嗽。故《素间·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

分类： 有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。

辨证要点： 临床上首先应分辨咳声和痰的色、量、质的变化，以及发病时间、病史及兼症等，以鉴别病证的寒热虚实。

表现及意义：

（1）咳声：

①咳声重浊沉闷，多属实证，是寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。

②咳声轻清低微，多属虚证，多因久病耗伤肺气，失于宣降所致。

③咳声重浊，痰白清稀，鼻塞不通，多因风寒袭肺，肺失宣降所致。

④咳嗽声高响亮，痰稠色黄，不易咯出，多属热证,多因热邪犯肺，灼伤肺津所致。

（2）咳痰

①咳嗽痰多，易于咯出，多属痰浊阻肺所致。

②干咳无痰或痰少而黏，不易咯出，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。

③顿咳：咳呈阵发连续不断，咳止时常有鸡鸣样回声，称为顿咳。因其病程较长，缠绵难愈，又称“百日咳”。多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。

④白喉：咳声如犬吠，伴有声音撕哑，吸气困难，喉中有白膜生长，擦破流血，随之复生，是时行疫毒攻喉所致，多见于白喉。

(五）呕吐

定义： 指饮食物、痰涎等胃内容物上涌，由口中吐出的症状。前人以有声无物为干呕，有物无声为吐，有声有物为呕吐。但临床上难以截然分开，故一般统称为呕吐。

病机： 胃失和降，胃气上逆的表现。

临床意义： 根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急，可判断证的寒热虚实属性。一般暴病多实，久病多虚。对于某些比较特殊的呕吐，应四诊合参，综合分析，方可作出准确的诊断。

表现及意义：

①势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀者，多属虚寒证——常因脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆所致。

②吐势较猛，声音壮厉，呕吐出黏稠黄水，或酸或苦者，属实热证 ——因邪热犯胃，胃失和降，胃气上逆所致。

③呕吐呈喷射状，多为热扰神明——或因头颅外伤，或脑髓有病等。

④呕吐酸腐味食物，多属伤食——多因暴饮暴食，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致食滞胃脘，胃失和降，胃气上逆所致。

⑤共同进餐者多人发生吐泻——食物中毒。

⑥朝食暮吐、暮食朝吐者，为胃反，多属脾胃阳虚证。

⑦口干欲饮，饮后则吐者，称为水逆——因饮邪停胃，胃气上逆所致。

(六）呃逆

定义： 指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，呃呃作响，声短而频，不能自制的症状。俗称“打呃”。唐代以前称“哕”。是胃气上逆的表现。

临床意义： 根据呃声的高低强弱、间歇时间的长短，来判断病证的虚实寒热性质。

表现及意义：

①呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证。

②呃声低沉，声弱无力，多属虚证。

③新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；

④久病、重病呃逆不止，声低无力，属胃气衰败之危候。

⑤突发呃逆，呃声不高不低，持续时间短暂，无其他病史及兼症。多属饮食刺激，或偶感风寒，属一时胃气上逆动膈所致，一般为时短暂，不治自愈。

(七）嗳气

定义： 指胃中气体上出咽喉所发出的一种声长而缓的症状。俗称“打饱膈”，古称“噫”。是胃气上逆的一种表现。

临床意义： 根据嗳声和气味的不同，可判断虚实寒热。

表现及意义：

①嗳气酸腐，兼脘腹胀满——多因宿食内停，属于实证。

②嗳气频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减——多为肝气犯胃，属于实证。

③嗳气频作，兼脘腹冷痛，得温症减者——多为寒邪犯胃，或为胃阳亏虚。

④嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见食少纳呆者——为脾胃虚弱，属虚证。多见于老年人或体虚之人。

(八）太息

定义： 太息又称叹息，指患者情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。

意义： 常是情志不遂，肝气郁结的表现。

(九）喷嚏

定义： 指肺气上逆于鼻而发出的声响。

表现及意义：

①若新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻塞流清涕等症状——多因外感风寒，鼻窍不利之故，属表寒证。

②若季节变化，反复出现喷嚏，鼻痒，流清涕——多属于气虚、阳虚之体，易受风邪袭扰所致。

(十）肠鸣

定义： 指腹中胃肠蠕动所产生的声响。在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以直接闻及。而当腹中气机不利，导致胃肠中水气相搏发出的声响，则可闻及。

临床意义： 临床根据肠鸣发生的频率、强度、音调等，结合进食、是否暖气、呕吐与排便等情况加以辨别。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣声高亢而频急，或肠鸣音减少甚至完全消失。

1.肠鸣增多

表现及意义：

①振水声：

定义： 脘腹部鸣响如囊裹浆，漉漉有声者，行走或推抚脘部时，其声下移者，称为振水声。

意义： 若是饮水过后出现多属正常，若非饮水而常闻及此声者，多为水饮留聚于胃，为中焦气机阻遏所致。

②鸣响在脘腹，如饥肠辘辘，得温得食则减，饥寒则重——为中气不足，胃肠虚寒。

③肠鸣高亢而频急，脘腹痞满，大便泄泻——多为感受风寒湿邪，胃肠气机紊乱所致。

④若伴有腹痛，便急难忍，腹泻，或水样便，或伴见呕吐者——属饮食不洁。

⑤肠鸣阵作，伴有腹痛欲泻，泻后痛减，胸胁满闷不舒者——为肝脾不调。

2.肠鸣稀少

病因病机： 肠鸣稀少多因肠道传导功能障碍所致。可因实热蕴结肠胃，肠道气机受阻；肝脾不调，气机郁滞，肠道腑气欠通；脾肺气虚，肠道虚弱，传导无力；阴寒凝滞，气机闭阻，肠道不通等所致。

表现： 肠鸣音完全消失，脘腹部胀满疼痛拒按。

意义： 属肠道气滞不通之重证，可见于肠痹或肠结等病。

      一、病体之气

嗅气味

定义： 嗅气味，是指嗅辨患者身体气味与病室气味以诊察疾病的方法。

病机： 由于邪气侵扰，气血运行失常，脏腑机能失调，秽浊排除不利，产生腐浊之气。

意义： 体气、口气、分泌物、排泄物的气味异常、一般气味酸腐臭秽者，多属实热；气味偏淡或微有腥臭者，多属虚寒。故嗅气味可以了解疾病的寒热虚实。

病体之气

(一）口气

定义： 口中散发臭气者，称为口臭，多与口腔不洁、龋齿、便秘及消化不良等因素有关。

表现及意义：

①口气酸臭，兼见食少纳呆，脘腹胀满者——多属食积胃肠。

②口气臭秽者——多属胃热。

③口气腐臭，或兼咳吐脓血者——多是内有溃腐脓疡。

④口气臭秽难闻，牙龈腐烂者——为牙疳。

(二）汗气

定义： 患者随汗出而散发出的气味。

表现及意义：

①汗出腥膻，多见于风温、湿温、热病——是风湿热邪久蕴皮肤，津液受到蒸变或汗后衣物不洁所致。

②汗出腥臭，多见于瘟疫——或暑热火毒炽盛所致。

③腋下随汗散发阵阵臊臭气味者——是湿热内蕴所致，可见于狐臭。

(三）痰涕之气

生理： 人体排出少量痰和涕，无异常气味。

表现及意义：

①咳吐痰涎清稀量多，无特异气味——属寒证。

②咳痰黄稠味腥者——是肺热壅盛所致。

③咳吐浊痰脓血，腥臭异常者，多属肺痈——为热毒炽盛所致。

④鼻流浊涕腥秽如鱼脑者——为鼻渊。

⑤鼻流清涕无气味者——为外感风寒。

(四）呕吐物之气

表现及意义：

①呕吐物清稀无臭味者——多属胃寒。

②气味酸腐臭秽者——多属胃热。

③呕吐未消化食物，气味酸腐者——食积。

④呕吐脓血而腥臭者——内有痈疡。

(五）排泄物之气

内容： 包括二便及妇女经、带等的异常气味。

表现及意义：

①大便臭秽难闻者——多为肠中郁热。

②大便溏泄而腥者——多属脾胃虚寒。

③大便泄泻臭如败卵，或夹有未消化食物，矢气酸臭者——伤食。

④小便黄赤混浊，臊臭异常者——多属膀胱湿热。

⑤尿液若散发出烂苹果样气味者——多属消渴病后期。

⑥妇女月经臭秽者——多属热证。

⑦经血味腥者——多属寒证。

⑧带下臭秽而黄稠者——多属湿热。

⑨带下腥臭而清稀者——多属寒湿。

⑩崩漏或带下奇臭，兼见颜色异常者，应进一步检查，以判别是否为癌症所致。

     二、病室之气

表现及意义：

①病室臭气触人——多为瘟疫类疾病。

②病室有血腥味——多患失血证。

③病室有腐臭气——多患溃腐疮疡。

④病室尸臭——多为脏腑衰败，病情重笃。

⑤病室有尿臊味——多见于水肿晚期患者。

⑥病室有烂苹果样气味——多见于重症消渴病患者。

⑦病室有蒜臭味——多见于有机磷农药中毒。

     一、问诊的意义

定义： 问诊是医患之间直接进行语言交流的临床信息采集方法，在疾病诊察过程中具有十分重要的作用，《难经·六十一难》称之为“问而知之谓之工”。

意义：

1.获取的病情资料比较全面

2.有利于疾病的及时诊断

3.有助于医患之间的交流

二问诊的方法和注意事项

（一）问诊的方法

1.抓住重点，全面询问

2.边问边辨，问辨结合

（二）问诊的注意事项

1.诊室安静适宜

2.态度和蔼认真

3.语言通俗易懂

4.避免诱导或暗示

5.分清主次缓急