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闻诊是通过听声音和嗅气味以了解健康状况，诊察疾病的方法。听声音包括听辨患者的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物及病室的气味。人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的。所以，辨别声音和气味的变化，可以判断脏腑的生理和病理变化，为诊病、辨证提供依据。 闻诊是诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视，正如《难经·六十一难》所言：“闻而知之谓之圣。” 早在《黄帝内经》中就有根据患者发出的声音来测知内在病变的记载，如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以患者的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及病室气味等列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅，使闻诊的内容得以不断丰富。正如清代王秉衡日：“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。” 一.听声音 听声音是指听辨患者语声、语言，气息的高低、强弱、清浊、缓急变化，以及咳嗽、呕吐、肠鸣等声响，以判断脏腑功能与病变性质的诊病方法。 声音的发出，大多是肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官的协调活动，共同发挥作用的结果。肺主气，司呼吸，气动则有声，故肺为发声的动力。喉是发声机关，声由喉出，其余部分则对声音起协调作用。此外，肾主纳气，为气之根，必由肾间动气上出于舌而后则能发出声音；肝主疏泄，可调畅气机；脾为气血生化之源；心主神志，言语发声受心神支配等，均与发声有关。而肠鸣之声则与胃的和降及肠的传导相关。因此，听辨声音不仅可以诊察发音器官的病变，还可以根据声音的变化，进一步诊察体内各脏腑的变化。《四诊抉微》曾说：“听声审音，可察盛衰存亡。”并指出：“声应于外者，有若桴鼓之捷也。”即强调了听声音在疾病诊断中的重要作用。 一、正常声音 正常声音是指人在正常生理状态下发出的声音，又称“常声”。正常声音具有发声自然，声调和畅，语言流畅，应答自如，言与意符等特点。此为气血充盈，发音器官和脏腑功能正常的表现。但是，由于年龄、性别及禀赋之不同，正常人的声音也有差异，一般男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童则声音尖利清脆，老年人则声音多浑厚而低沉，每个人的声音都有其个性特征。此外，语声的变化亦与情志有关，如喜时发声多欢悦，怒时发声多忿厉而急，悲哀时发声多悲惨而断续，快乐时发声多舒畅而和缓，敬则发声多正直而严肃，爱则发声多温柔等，这些因一时情感触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。 二、病变声音 病变声音是指疾病反映在语声、语言及人体其他声响方面的变化，除正常生理变化和个体差异外的声音，均属病变声音。听病变声音的内容主要包括听辨患者的发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、太息、喷嚏、肠鸣等。 （一）发声 主要听患者在病变过程中说话的声音及呻吟、惊呼等异常声响。通过声音的变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。 发声的辨别要注意语声的有无，语调的高低、强弱、清浊、锐钝，以及有无异常声响，以供辨证参考。一般而言，凡语声高亢洪亮有力、声音连续者，多属阳证、实证、热证，是阳盛气实，功能亢奋的表现；语声低微细弱，声音断续而懒言者，多属阴证、虚证、寒证，多由禀赋不足，气血虚损所致。 1.语声重浊：语声重浊是指发出的声音沉闷而不清晰或似有鼻音，又称声重。多为外感风寒，或湿浊阻滞，以致肺气不宣，鼻窍不利。 2.音哑与失音：语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，古称为“喑”。两者病因病机基本相同，前者病轻，后者病重。新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺气不宣，清肃失司所致，即所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音者，多属虚证，多因各种原因导致阴虚火旺，或肺气不足，津亏肺损，声音难出，即所谓“金破不鸣”。若久病重病，突现语声嘶哑，多是脏气将绝之危象。暴怒喊叫或持续高声宣讲，耗气伤阴，咽喉失润，亦可导致音哑或失音。妇女妊娠后期出现音哑或失音者，称为妊娠失音，古称“子喑”，多因胞胎阻碍肾之络脉，肾精不能上荣于咽喉所致，一般分娩后即愈。 此外，应注意失音与失语的区别。失音是神志清楚而不能发出声音，即“语而无声”；失语为神志清晰，虽能发出声音，但表达障碍而言语难成，或语不成句，即“有声而无语”，多见于中风或脑外伤之后遗症。 3.惊呼：惊呼是指患者突然发出的惊叫声。其声尖锐，表情惊恐者，多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼，多为受惊。成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛，或精神失常。 （二）语言 主要是听辨患者语言的表达与应答能力有无异常、吐字的清晰程度等。语言的异常主要是心神的病变，常见有以下几种。 1.谵语：谵语是指神识不清，语无伦次，声高有力。多由邪热内扰神明所致，属实证，即《伤寒论》所言“实则谵语”。见于外感热病，温病邪人心包或阳明腑实证、痰热扰乱心神等。 2.郑声：郑声是指神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。多因久病脏气衰竭，心神散乱所致，属虚证，故《伤寒论》谓“虚则郑声”。见于多种疾病的晚期、危重阶段。 3.独语：独语是指自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足，神失所养，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证。多见于癫病、郁病。 4.错语：错语是指神识清楚而语言时有错乱，说后自知言错。证有虚实之分，虚证多因心气不足，神失所养，多见于久病体虚或老年脏气衰微之人；实证多为痰浊、瘀血、气郁等阻碍心神所致。 5.狂言：狂言是指精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。《素问·脉要精微论》日：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰神明所致。多属阳证、实证，多见于狂病、伤寒蓄血证等。 6.语謇：语謇是指神志清楚，思维正常，但语言不流利，或吐字不清。因习惯而成者，称为口吃，不属病态。病中语言謇涩，每与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之先兆或中风后遗症。 （三）呼吸 闻呼吸是诊察患者呼吸的快慢、是否均匀通畅，以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊等。一般有病而呼吸正常，是形病气未病；呼吸异常，是形气俱病。呼吸气粗，疾出疾入者，多属实证；呼吸气微，徐出徐人者，多属虚证。 1.喘：喘是指呼吸困难、短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，难以平卧。其发病多与肺、肾等脏腑有关，临床有虚实之分。 发作急骤，呼吸深长，声高息粗，惟以呼出为快，形体强壮，脉实有力者，为实喘。多为风寒袭肺或痰热壅肺、痰饮停肺，肺失清肃，肺气上逆或水气凌心射肺所致。 发病缓慢，声低气怯，息短不续，动则喘甚，惟以深吸为快，形体赢弱，脉虚无力者，为虚喘。多为肺气不足，肺肾亏虚，气失摄纳所致。 2.哮：哮是指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音，常反复发作，缠绵难愈。多因痰饮内伏，复感外邪而诱发；也可因久居寒湿之地，或过食酸、咸、生冷等而诱发。 喘不兼哮，但哮必兼喘。明代虞抟《医学正传-哮喘》说：“夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘。”喘以气息急迫、呼吸困难为主；哮以喉间哮鸣声为特征。临床上哮与喘常同时出现，所以常并称为哮喘。 3.短气：短气是指呼吸气急短促，气短不足以息，数而不相接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣音。短气有虚实之别，虚证短气，兼有形瘦神疲，声低息微等，多因体质虚弱或元气亏损所致；实证短气，常兼有呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等，多因痰饮、胃肠积滞、气滞或瘀阻所致。 4.少气：少气是指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力。少气又称气微，主诸虚 劳损，多因久病体虚或肺肾气虚所致。 5.鼻鼾：鼻鼾是指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响，是气道不利所发出的异常呼吸声。熟睡有鼾声，但又无其他明显症状者，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致，老年人及体胖多痰者较常见。若昏睡不醒或神识昏迷而鼾声不断者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。 （四）咳嗽 咳嗽是指有气上升至喉咙，声道关闭，突然开放发出的一种“咳一咳”声音。多因六淫外邪袭肺、内伤损肺，或有害气体刺激等而致肺失宣降，肺气上逆所致。咳嗽多见于肺系疾病，然而其他脏腑病变亦可影响肺而引起。故《素问·咳论》日：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”古人将其分为三种，有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。 临床上首先应分辨咳声和痰的色、量、质变化，以及发病时间、病史及兼症等，以鉴别病证的寒热虚实。 咳声重浊沉闷，多属实证，多因寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。 咳声轻清低微，多属虚证，多因久病耗伤肺气，失于宣降所致。 咳声重浊，痰白清稀，鼻塞不通，多因风寒袭肺，肺失宣降所致。 咳嗽声高响亮，痰稠色黄，不易咯出，多属热证，多因热邪犯肺，灼伤肺津所致。 咳嗽痰多，易于咯出，多因痰浊阻肺所致。 干咳无痰或痰少而黏，不易咯出，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。 咳呈阵发，连续不断，咳止时常有鸡鸣样回声，称为顿咳。因其病程较长，缠绵难愈，又称“百日咳”。多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。 咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难，喉中有白膜生长，擦破流血，随之复生，是时行疫毒攻喉所致，多见于白喉。 （五）呕吐 呕吐是指饮食物、痰涎等胃内容物上涌，由口中吐出的症状，是胃失和降，胃气上逆的表现。前人以有声无物为干呕，有物无声为吐，有声有物为呕吐。但临床上难以截然分开，故一般统称为呕吐。根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急，可判断其寒热虚实。一般暴病多实，久病多虚。对于某些比较特殊的呕吐，应四诊合参，综合分析，方可做出准确的诊断。 吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀者，多属虚寒证。常因脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆所致。 吐势较猛，声音壮厉，呕吐出黏稠黄水，或酸或苦者，多属实热证。常因邪热犯胃，胃失和降，胃气上逆所致。 呕吐呈喷射状者，多为热扰神明，或因头颅外伤，或因脑髓有病等。 呕吐酸腐味食物，多属伤食。多因暴饮暴食，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，食滞胃脘，胃失和降，胃气上逆所致。 共同进餐者多人发生吐泻，可能为食物中毒。 朝食暮吐、暮食朝吐者，为胃反，多属脾胃阳虚证。 口干欲饮，饮后则吐者，称为水逆。多因饮邪停胃，胃气上逆所致。 (六)呃逆 呃逆是指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，呃呃作响，声短而频，不能自制的症状。呃逆俗称“打呃”，唐代以前称“哕”，是胃气上逆的表现。临床上根据呃声的高低强弱、间歇时间的长短不同，来判断病证的虚实寒热性质。 呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证；呃声低沉，声弱无力，多属虚证。 新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病、重病呃逆不止，声低无力者，属胃气衰败之危候。故《形色外诊简摩》说：“新病闻呃，非火即寒；久病闻呃，胃气欲绝也。” 突发呃逆，呃声不高不低，持续时间短暂，无其他病史及兼症者，多属饮食刺激，或偶感风寒。多因一时胃气上逆动膈所致，一般为时短暂，不治自愈。 （七）嗳气 暖气是指胃中气体上出咽喉所发出的一种声长而缓的症状。暖气俗称“打饱膈”，古称“噫”，是胃气上逆的表现。临床根据嗳声和气味的不同，可判断虚实寒热。 暖气酸腐，兼脘腹胀满者，多因宿食内停，属实证。 暖气频作而响亮，暖气后脘腹胀减，暖气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属实证。 暖气频作，兼脘腹冷痛，得温症减者，多为寒邪犯胃，或为胃阳亏虚。 嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见食少纳呆者，为脾胃虚弱，属虚证。多见于老年人或体虚之人。 饱食或喝碳酸饮料之后，偶有暖气，无其他兼症者，不属病态。 （八）太息 太息又称叹息，是指患者情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声，多是情志不遂，肝气郁结的表现。 （九）喷嚏 喷嚏是指肺气上逆于鼻而发出的声响。应注意喷嚏的次数及有无兼症。偶发喷嚏，不属病态。若新病喷嚏，兼有恶寒发热、鼻塞流清涕等症状，多因外感风寒，鼻窍不利之故，属表寒证。若季节变化，反复出现喷嚏，鼻痒，流清涕，多因气虚、阳虚之体，易受风邪袭扰所致。 （十）肠鸣 肠鸣是指腹中胃肠蠕动所产生的声响。在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以直接闻及；而当腹中气机不利，导致胃肠中水气相搏发出的声响，则可闻及。 临床根据肠鸣发生的频率、强度、音调等，结合进食、是否暖气、呕吐与排便等情况加以辨别。 1.肠鸣增多：脘腹部鸣响如囊裹浆，辘辘有声，行走或推抚脘部时，其声下移者，称为振水声。若是饮水过后出现多属正常；若非饮水而常见此声者，多为水饮留聚于胃，为中焦气机阻遏所致。 鸣响在脘腹，如饥肠辘辘，得温得食则减，饥寒则重者，为中气不足，胃肠虚寒。故《灵枢·口问》说：“中气不足……肠为之苦鸣。” 肠鸣高亢而频急，脘腹痞满，大便泄泻者，多为感受风寒湿邪以致胃肠气机紊乱所致。若伴有腹痛，便急难忍，腹泻，或水样便，或伴见呕吐者，属饮食不洁。肠鸣阵作，伴有腹痛欲泻，泻后痛减，胸胁满闷不舒者，为肝脾不调。 2.肠鸣稀少：肠鸣稀少多因肠道传导功能障碍所致。可因实热蕴结肠胃，肠道气机受阻；肝脾不调，气机郁滞，肠道腑气欠通；脾肺气虚，肠道虚弱，传导无力；阴寒凝滞，气机闭阻，肠道不通等所致。 肠鸣音完全消失，脘腹部胀满疼痛拒按者，多属肠道气滞不通之重证，可见于肠痹或肠结等病。 二.嗅气味 嗅气味，是指嗅辨患者身体气味与病室气味以诊察疾病的方法。在疾病情况下，由于邪气扰，气血运行失常，脏腑机能失调，秽浊排除不利，产生腐浊之气，可表现出体气、口气、泌物、排泄物的气味异常。一般气味酸腐臭秽者，多属实热；气味偏淡或微有腥臭者，多属寒。因此，嗅气味可以了解病证的寒热虚实。 一、病体之气 病体之气是指病体散发的各种异常气味，临床上除了医生直接闻及了解以外，还可通过询患者或陪诊者而获知。 （一）口气 口气是指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或讲话时，口中无异常气味散出。 口中散发臭气者，称为口臭，多与口腔不洁、龋齿、便秘及消化不良等因素有关。 口气酸臭，兼见食少纳呆，脘腹胀满者，多属食积胃肠。 口气臭秽者，多属胃热。 口气腐臭，或兼咳吐脓血者，多是内有溃腐脓疡。 口气臭秽难闻，牙龈腐烂者，为牙疳。 （二）汗气 汗气是指患者随汗出而散发出的气味。 汗出腥膻，多见于风温、湿温、热病，是风湿热邪久蕴皮肤，津液受到蒸变或汗后衣物不所致。 汗出腥臭，多见于瘟疫，或暑热火毒炽盛所致。 腋下随汗散发阵阵臊臭气味者，多为湿热内蕴所致，可见于狐臭。 （三）痰涕之气 正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味。 咳吐痰涎清稀量多，无特异气味者，属寒证。 咳痰黄稠味腥，是肺热壅盛所致。 咳吐浊痰脓血，腥臭异常者，多是肺痈，为热毒炽盛所致。 鼻流浊涕，腥秽如鱼脑，为鼻渊。 鼻流清涕无气味，多为外感风寒。 （四）呕吐物之气 呕吐物清稀，无臭味，多属胃寒；气味酸腐臭秽者，多属胃热。 呕吐未消化食物，气味酸腐，为食积。 呕吐脓血而腥臭，多为内有痈疡。 （五）排泄物之气 排泄物之气包括二便及妇女经、带等的异常气味，应结合望诊、问诊综合判断。 大便臭秽难闻者，多为肠中郁热；大便溏泄而腥者，多属脾胃虚寒；大便泄泻臭如败卵，或夹有未消化食物，矢气酸臭者，为伤食。 小便黄赤混浊，臊臭异常者，多属膀胱湿热；尿液若散发出烂苹果样气味者，多属消渴病后期。 妇女月经臭秽者，多属热证；经血味腥者，下腥臭而清稀者，多属寒湿。崩漏或带下奇臭，为癌症所致。多属寒证。带下臭秽而黄稠者，多属湿热；带兼见颜色异常者，应进一步检查，以判别是否为癌症所致。 二、病室之气 病室之气是由病体本身或排泄物、分泌物散发而形成。气味从病体发展到充斥病室，说明病情危重。临床上通过嗅病室气味，可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。 病室臭气触人，多为瘟疫类疾病。戴天章《广瘟疫论·辨气》说：“瘟疫气从中蒸达于外，病即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则蒸然一室。” 病室有血腥味，多为失血证。 病室有腐臭气，多患溃腐疮疡。 病室尸臭，多为脏腑衰败，病情重笃。 病室有尿臊味，多见于水肿晚期。 病室有烂苹果样气味，多见于重症消渴病。 病室有蒜臭味，多见于有机磷农药中毒
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