|
作者：李芳 孙辉 单位：吉林大学中日联谊医院 引言 甲状腺结节发病率较高，超声是其首选的影像检查手段。为了统一和规范甲状腺超声诊断与管理体系，多个国家地区的不同学术组织均制定了不同版本的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），但也正是因为版本较多，故均未被广泛使用，国内外仍缺乏权威通用的 TI-RADS。上期我们介绍了 2017 年 ACR 版 TI-RADS 的应用要点（点击回顾），本期将对新版 TI-RADS 的诊断效能和目前国内的应用现况进行讨论。 关于甲状腺超声影像报告和数据管理系统的研究，虽起步较晚但发展较快，现已有多个国家地区的不同学术组织制定了十余个版本的 TI-RADS。「官方版」的代表有：韩国版的 KsThR TI-RADS（2011 年发布，2016 年修订）[1,2]、法国版的 French TI-RADS（2016 版）[3]、欧洲版的 EU TI-RADS（2017 版）[4]等；「个人版」的有：韩国学者 Park 版（2009 年）[5]、智利学者 Horvath 版（2009 年）[6]、韩国学者 Kwak 版（2011 年）[7]以及我国学者徐上妍改良的瑞金版(2015 年)[8]等；此外 ATA 指南(2015 版)、AACE/ACE/AME 指南（2016 版）、中国医师协会超声医师分会（2017 年）[9]和中华医学超声杂志编委会浅表器官学组（2017 年）[10]也相继制定了相应的甲状腺超声危险分层和管理规范。但也正是因为版本较多，故均未被广泛使用，国内外仍缺乏权威通用的 TI-RADS。 众所周知，1992 年由 ACR 领衔制定的 BI-RADS 系统是目前国际上最权威实用和最广泛通用的乳腺影像报告系统，至今已更新修订五版。因此，2017 年 ACR 版 TI-RADS 的出台，也被赋予相当的期待和关注——ACR TI-RADS 是否可以成为通用的甲状腺超声诊断标准化管理系统？自 2017 年 4 月正式推出后，学界内便掀起了验证其诊断效能的研究热潮。 我国上海交通大学瑞金医院詹维伟教授团队 [11] 开展了一项涵盖 1,033 个甲状腺结节（725 个良性、308 个恶性）的回顾性研究，以 ACR TI-RADS 标准分类为 TR5、TR4、TR3 和 TR2 的结节，其恶性率分别为 67.1%、13.0%、1.1% 和 0% 。此外，有 55 个 TR5 建议随访的结节被证实为恶性且伴有颈部淋巴结转移。 Hoang JK 等 [12] 研究了应用 ACR TI-RADS 标准前后对甲状腺结节超声诊断和临床管理的影响。8 名拥有 3 ~ 32 年甲状腺超声诊断经验的影像学医师回顾了 100 个甲状腺结节（15 个恶性、85 个良性）的超声诊断，当仅靠医师个人经验进行诊断时，推荐的活检结节平均个数为 80±16 个（范围 38 ~ 95 个），敏感度、特异度和准确度分别为 95%、20% 和 28%；个人经验联合 ACR TI-RADS 标准时，推荐活检结节平均个数为 57±11 个（范围 37 ~ 73 个），敏感度、特异度和准确度分别为 92%、44% 和 52%；仅根据 ACR TI-RADS 标准时，推荐活检个数为 55 个，敏感度、特异度和准确度分别为 87%、51% 和 56% 。结论指出，ACR TI-RADS 有助于减少甲状腺结节的活检率并提高结节管理建议的准确性。 Middleton WD 等 [13] 纳入了 3,422 个经病理诊断的甲状腺结节进行 ACR TI-RADS、KSThR TI-RADS 和 ATA 指南这 3 个最受广泛应用的超声危险分层体系的对比研究。结果显示，应用 ACR、KSThR 和 ATA 三个学会的超声管理系统，不能分类的结节分别为 0%、3.9% 和 13.9%，推荐恶性肿瘤的活检率分别为 68.2%、78.7% 和 75.9%，推荐良性肿瘤的活检率分别为 47.1%、79.7% 和 78.1% 。Lauria A 等 [14] 则是对比了 ACR、AACE/ACE/AME 和 ATA 指南这 3 个均由美国学会出台的标准，纳入 1,077 个细胞学诊断为 TIR3b、TIR4、TIR5 的结节进行研究。结果显示，ACR TI-RADS 模型具有最高的 C 指数（预测能力），显著优于 ATA 模型（P = 0.008），但与 AACE/ACE/AME 模型相似（P = 0.287）。 以上 3 类研究就从不同方面评价了 ACR TI-RADS 标准的诊断效能，初步可以认为 ACR TI-RADS 的应用价值较为可观，有助于减少甲状腺结节的活检率，但也可能在部分结节尤其是微小结节的管理界限上较为宽泛而遗漏本应受重视的可疑结节。因此，还需要更大样本量和更高质量的研究加以验证。 综上所述，笔者认为 ACR TI-RADS 是目前建立在最广泛证据来源之上的关于甲状腺结节超声诊断的管理系统，且有已成为业界标杆的 BI-RADS 作为姊妹版，因此值得我们主动学习和追踪进展。 其次，还需保持辩证思维。一方面，ACR TI-RADS 为了提高普适性和易操作性，实际上对整个体系做了较大简化，例如：对合并其他病变时的评估、血流情况的影响、淋巴结的评估等方面均缺少指导，其优越性和局限性还有待于在临床应用中验证和发现；另一方面，ACR TI-RADS 中的部分标准，例如：对可疑结节的随访间隔时间定为 1 年，FNA 指征定为 ≥ 1 cm 等，是否适用于我国国情还有待斟酌，需辩证看待。 再次，目前国内已有部分医院也在应用 TI-RADS 系统，但必须注意的是，国内使用的 TI-RADS 分为多个版本，不同的医院掌握的分类方法和处理原则不尽相同，尚无国内的通用标准。所以当一个病人携带超声报告单上提示 TI-RADS 评分，如果没有准确标明应用的评分系统，则其参考价值仍有待商榷。建议诊断医师在出具报告时，若应用了 TI-RADS 评分系统应明确标注使用的是哪一版本，以便于随访时的动态评估和同行沟通（例如：ACR TI-RADS：4 级）。 甲状腺结节尤其是甲状腺癌的超声诊断具有一定的共性和复杂性，如何提高诊断效能一直是国内外学者研究的热点。规范的分级方法和管理体系可对甲状腺结节的性质判断有较好的提示作用，对临床医师诊断及治疗甲状腺疾病有较好引导作用，希望更多同道可以借此契机提高认识，主动学习，辩证看待，审慎验证，共同努力以准确、规范的超声诊断水平实现甲状腺疾病的规范化、个体化、精准化诊疗。 参考文献 [1] Moon W J, Baek J H, Jung S L, et al. Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations[J]. Korean Journal of Radiology, 2011, 12(1):1-14. [2] Hee S J, Hwan B J, Jin C, et al. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations:[J]. Korean Journal of Radiology, 2016, 17(3):370-395. [3] Russ G. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS: description and reflections[J]. Ultrasonography, 2016, 35(1):25-38. [4] Russ G, Bonnema S J, Erdogan M F, et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS[J]. Eur Thyroid J, 2017, 6(5):225-237. [5] 中国医师协会超声医师分会. 中国浅表器官超声检查指南 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017: 88-128. [6] 中华医学超声杂志（电子版）编辑委员会浅表器官学组. 甲状腺结节超声诊断规范 [J]. 中华医学超声杂志 (电子版), 2017(4):241-244. [7] Park J Y, Lee H J, Jang H W, et al. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma[J]. Thyroid, 2009, 19(11):1257-1264. [8] Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management.[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(5):1748-1751. [9] Kwak J Y, Han K H, Yoon J H, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk[J]. International Journal of Medical Radiology, 2011, 260(3):892. [10] Xu SY, Zhan WW, Wang WH. Evaluation of Thyroid Nodules by a Scoring and Categorizing Method Based on Sonographic Features. J Ultrasound Med, 2015, 34(12):2179-85. [11] Zheng Y, Xu S, Kang H, et al. A Single-Center Retrospective Validation Study of the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System.[J]. Ultrasound Quarterly, 2018:1. [12] Hoang J K, Middleton W D, Farjat A E, et al. Reduction in Thyroid Nodule Biopsies and Improved Accuracy with American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System[J]. Radiology, 2018, 287(1):172572. [13] Middleton W D, Teefey S A, Reading C C, et al. Comparison of Performance Characteristics of American College of Radiology TI-RADS, Korean Society of Thyroid Radiology TIRADS, and American Thyroid Association Guidelines.[J]. Ajr Am J Roentgenol, 2018:1-7. [14] Lauria A, Maddaloni E, Briganti S I, et al. Differences between ATA, AACE/ACE/AME and ACR TI-RADS ultrasound classifications performance in identifying cytological high-risk thyroid nodules.[J]. European Journal of Endocrinology, 2018:EJE-18-0083 |
|
|
