重视结直肠癌的筛查和预防（下）

【接上文】

三、我国结直肠癌的筛查策略

结直肠癌筛查策略包括筛查对象、筛查方法、筛查流程、筛查频率、筛查间隔和确诊后的规范治疗及随访等。各国应根据本国国情制订筛查策略并适时进行更新和补充。依据2011年10月由中华医学会消化病学分会颁布的《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》，我国结直肠癌筛查的策略如下：

1.人群筛查：

我国结直肠癌的筛查目标人群为50～74岁者。这符合我国结直肠癌发病规律，从50岁开始明显上升，75～80岁达到高峰，然后缓慢下降。国外相关研究结果显示：不必将76～85岁高龄人群作为筛查目标人群。结合我国人均寿命、结直肠癌高发年龄等国情，故将人群筛查最高年龄定位在74岁。

我国人口基数较大，且结直肠癌发病率逐年上升，潜在患病人群庞大，在筛查中全面应用纤维结肠镜，其卫生经济成本势必巨大，且纤维结肠镜为有创检查，在普通人群中广泛应用面临较大的依从性问题。故我国普遍采用初步筛查发现高危人群，对于高危人群行全结肠镜检查的序贯式筛查策略。

具体的筛查方法包括FOBT、基于高危因素的问卷调查、乙状结肠镜及全结肠镜检查等，筛查周期建议为3年。对符合以下任意一项者应视为高危人群：

(1)FOBT阳性。

(2)癌症病史。

(3)息肉病史。

(4)一级亲属有结直肠癌史。

(5)以下两项及以上阳性者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史和慢性胆道疾病或胆囊切除史。

2.伺机性筛查：

也称机会性筛查或个体筛查、个案筛查，可以是受检者主动就医，也可以是医师根据受检者的危险水平决定筛查方式和策略。缺点是难以通过大规模人群的数据分析来判断能否降低地区结直肠癌的发病率。结直肠癌伺机筛查可改善患者预后、提高生命质量，同时减轻我国医疗负担，适合我国当前的医疗制度和国情。

因伺机筛查入组人群存在较大偏倚，不具有代表性，依据伺机筛查得出结论的指导意义有一定局限，故在国内外未受到重视。事实上，伺机筛查人群依从性较社区人群更高，伺机筛查多在医疗中心展开，相关人员具备较高的疾病诊断与治疗能力，方便取得更精确的疾病相关信息。通过有效的随机分组设计和对照组匹配，也可达到较好的人群代表性，可作为我国筛查工作下一步探索和推广的重点领域。

3.遗传性结直肠癌的筛查和监测：

APC基因相关性息肉病(包括经典家族性腺瘤性息肉病、轻型家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征和Turcot综合征等)及遗传性非息肉病性结直肠癌(Lynch综合征)的筛查对象除患者外，还应重视对有血缘关系亲属的结直肠癌筛查。详尽的筛查建议见《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》。

4.炎症性肠病相关结直肠癌的筛查：

炎症性肠病是结直肠癌发生的高危因素。其中溃疡性结肠炎癌变的主要危险因素包括全结肠病变及病程>10年，对此类患者应更重视结肠镜检查。根据溃疡性结肠炎癌变的不同危险度分级，决定全结肠镜筛查的时间间隔。

溃疡性结肠炎患者全结肠镜筛查的主要目的是早期发现黏膜上皮内瘤变及相关病灶，因此需要进行多段多点活组织病理学检查以提高检出率。克罗恩病的癌变率接近溃疡性结肠炎，长期活动性病程是癌变发生的高危因素，累及结直肠的克罗恩病患者筛查方案与溃疡性结肠炎相似。

四、结直肠癌的化学预防

结直肠癌的一级预防包括结直肠癌的化学预防和对结直肠腺瘤的处理。通过改善饮食等生活习惯，应用药物预防腺瘤的发生或切除后再发或癌变，以及预防炎症性肠病癌变，均属于广义的化学预防。对结直肠腺瘤的处理包括：一级预防即降低结直肠腺瘤的发生风险。具体的措施包括：

(1)改善饮食结构，增加膳食纤维的摄取。

(2)适当补充钙剂和维生素D。

(3)对叶酸水平较低者，可适当补充叶酸。

(4)戒烟。

对于罹患结直肠癌高危人群年龄>50岁，结直肠肿瘤或其他肿瘤家族史阳性、吸烟、超重、有胆囊手术史、血吸虫病史等，可考虑用阿司匹林等非甾体抗炎药和选择性环氧合酶－2抑制剂治疗，但必须注意药物不良反应及使用禁忌证。二级预防即结直肠腺瘤摘除后预防再发或恶变。

目前，学术界比较公认的预防腺瘤切除术后复发的药物是非甾体抗炎药和选择性环氧合酶－2抑制剂。另外，补充钙剂和维生素D、高纤维饮食、肠道代谢物如短链脂肪酸也被认为具有一定的预防价值。

2011年发表的《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(二)》对于我国结直肠癌化学预防给出了明确的指导意见。由于内镜检查依从性较差，结合我国城乡卫生资源分布不均衡的现状，完全依靠内镜下摘除结直肠腺瘤预防结直肠癌发生的方案并非完美。上述共识建议辅助相应以药物或环境干预为基础的一级预防。预防结直肠腺瘤发生或再发是结直肠癌化学预防的最终目的。

五、我国结直肠癌筛查及预防工作中的问题

1.对结直肠癌认识不足、人群筛查依从性较差：

随着我国经济和现代化建设的深入，我国公民饮食结构及生活方式较30年前发生了较大改变，结直肠癌近20年发病率及病死率不断攀升。结直肠癌本身疾病特点鲜明，发病隐匿、恶变时间长、早期肿瘤治愈率高。上述事实不断警醒我国医疗从业者及卫生决策者，要重视结直肠癌早期筛查预防及早诊早治的价值。

我国结直肠癌早诊早治工作始于20世纪70年代，也并未落后于西方国家。但民众对于结直肠癌的知晓情况、疾病相关知识科普情况，远落后于西方国家，这导致大量民众不愿参与疾病筛查工作。或出于对自身健康的信心，或出于不愿花费时间成本的心理，或单纯出于讳疾忌医的心态。这都源于对疾病过程、疾病后果及早期治疗意义的缺乏认知。

相关研究结果已经证明：依从性仍是我国结直肠癌筛查面临的主要问题之一。解决这一问题，有赖于从国民学龄期开始进行的卫生及健康宣传教育、医疗模式改革和筛查形式的改进，如依托企事业、学校进行单位健康体检等。

2.当前筛查策略存在局限：

我国缺乏统一、规范、大规模的前瞻性研究论证和总结当前筛查策略及方案的优劣。筛查方法方面，FOBT及FIT在灵敏度和特异度方面存在较大局限性。结肠镜检查为当前结直肠癌进行人群筛查的金标准，因有侵入性及相关风险，普查人群依从性较差，也成为限制筛查工作推广的主要原因之一。结直肠癌筛查高危因素量化问卷具有我国特色，虽具备廉价、方便、易于广泛开展等优势，但其灵敏度及特异度低，仅用于初筛，且尚未被国际认可。

3.缺乏国家级别结直肠癌数据平台：

不同地区、不同人群的筛查资料同质性差，无法统一形成大宗数据，这严重地制约了我国结直肠癌流行病学研究及相关政策制定。同时也限制了结直肠癌领域相关的临床及基础科研进步。有必要以城市科研院所为中心，以地区为试点，努力建成代表性区域性结直肠癌数据平台，并进一步推广至国家范围。

六、结语

结直肠癌由于自身特点，早期筛查预防对疾病控制和治疗有重大意义。当前主要的结直肠癌筛查包括FOBT、FIT及结肠镜检查，我国学者根据国情研制出结直肠癌筛查高危因素量化问卷。但上述筛查方法均存有弊端，临床医师期待未来能有更加方便、更为高效及依从性更好的筛查方法。粪便DNA试剂盒等技术正在进行临床验证，或许能给出令人满意的答案。

国内外结直肠癌筛查开展已有近50年历史，相关筛查策略并无革命性改进。随着传统结直肠癌筛查策略结果的陆续报道，笔者有理由开始反思其短板和不足并思索改进办法，如改进传统结直肠癌筛查高危因素量化问卷、融入上述创新的筛查技术等，有望带来全新高效的筛查策略。

结直肠癌是肿瘤中为国内外学者认识、治疗、研究较早的疾病，其筛查工作目前已初具成效，有望成为人类防控恶性肿瘤的前沿阵地和桥头堡。这是人类健康事业赋予当代从事消化道肿瘤专业医护人员的历史使命和机遇，也是对国内外同道共同的激励和鞭策。