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我们来看这个病例，首诊于2018年5月17日。患者潘某，男性，40岁，家住北京。这个病人曾有一个月前感冒不愈的病史，反反复复，也就是一个月的感冒了，没有彻底好，但现在他认为感冒好得已经差不多了。当时来找我时候的主诉并不是因为感冒，而是一个更大问题——盗汗。他说在感冒之前就有这个症状，在感冒之后症状更加严重。另外他盗汗严重的程度也挑战了我对盗汗认知的极限了，严重到什么程度我们一会儿详讲，也正是因为他盗汗非常重，所以这也是我要去讲解这个病例的原因。 咱们先来解释一下什么叫盗汗，盗汗这个词用得非常精妙，“盗”就是偷的意思，像贼一样悄悄地就把你的汗给偷走了。盗汗和自汗要区别开来，我们所说的自汗，一般指的是白天这个人好好的，坐那儿不动，这个汗就出来了，或者说是稍微一动，汗就更加的大汗淋漓，这都叫自汗。而盗汗往往是发生在夜间，在熟睡之后，自己根本就不知道的情况下，汗就出来了，半夜醒来的时候发现一身汗出，或者说是因出汗把自己甚至给湿醒。 这个病人给我讲，他的盗汗已经到了非常严重的程度，他每天晚上出汗出到半夜起来必须要再换一身睡衣，因为上一身衣服已经被汗全部给浸透了。这个描述至今让我印象非常深刻，而且次日早上还必须要先个澡，因为不洗澡的话，他都没法儿去换上班的衣服。可见他基本上是在睡着之后，整个后半夜就一直处于大汗淋漓的状态。 这就是他的主诉，也是主要的病症，我问他还有其他问题吗？他说没了，说我现在最大的问题就是盗汗，太难受了。问他精神头儿怎么样？吃饭怎么样？他说都还好。也就是说，除此之外，其他都还算正常，但唯有这个盗汗特别难受，况且这个问题已经持续将近两到三个月了，每天晚上都如此。 这样的一个问题就到了医生的手上，该怎么办？ 很多时候我们在评判疾病的时候，总希望能够抓到一些蛛丝马迹，能看出个虚实寒热来。但是你也会发现在现实生活当中，我们会遇到很多的病人，往往他的真实症状并没有你所想象当中那么善于去捕捉。 接下来我给他继续望闻问切，把脉看舌苔：右脉滑实，左脉稍细，左寸不足，舌淡苔稍腻。 咱们来分析一下这个舌脉的情况。右脉滑实，说明整个肠胃可能有实证，但是病人吃饭和大便都还行，所以虽然脉象偏滑实，但是还没有出现什么明显的症状，这样在具体用药的时候，就不能用泻下的药。当然从另一个角度说，这也提供了一个思路，既然是脉象偏滑实，说明这个病人现在的整个中焦还耐攻，如果真要用一些攻下的药也是可以的。 接下来是左脉细、左寸不足。细往往主血虚，左寸脉候心，说明现在是心阴不足或者是心血不足。结合刚才的右脉偏滑实以及舌苔偏腻的情况，我们知道中焦运化的能力受肝气疏泄的影响，如果肝虚的话则会疏泄不利，从而影响到脾胃运化的能力，所以才会出现右脉偏滑实以及舌苔偏腻，这样反推过来，我判断大概是心肝血虚。 《中医基础理论》当中讲得很清楚，心的生理功能是什么呢？心主血，心在液为汗，或者说汗为心之液，这是我们需要考虑的第一点。需要考虑的第二点是肝的生理功能，肝是主藏血。接下来，血跟汗之间什么关系呢？《中医基础理论》当中讲得非常好，叫精血同源，就是血可化精、精可化血、精血同源。根据以上的理论，我的判断是，治疗应该从心肝入手，这个辩证思路其实在我看来并不是特别的复杂。 在这儿，我必须要提醒各位，作为一个临床大夫，或者一个学习中医的人，在临床当中一定不要故弄玄虚，不要天天去整那些比较玄的事儿，一定要深深地扎根在《中医基础理论》这本书当中。《中医基础理论》可以说就是真正的临床大夫的马步，是基本功，你只有把基本功打牢了才能够游刃有余，举一反三。换句话说，你在临床当中所有的辨证思路，归根结底还是以《中医基础理论》这本书为根基的。大家可以去翻翻《中医基础理论》这本书，里面没有给你讲五运六气以及玄学等等之类的，当然五运六气并不属于玄学，大家不要误解。我想说的是，我们大家作为学习中医的人，我非常希望各位都是踏踏实实正儿八经地去学习真正的知识和真正看病的能力，而不是一谈中医就是一些很邪乎的东西。在我看来，如果你整个根基已经打得很牢了，再去涉猎一些很宽泛的内容，你的格局才能变得更宽，但是我觉得现在整个中医行业当中，反倒是有点本末倒置了。 咱们再回到病例当中来。当我判断他是心肝血虚，盗汗又如此明显，况且盗汗将近两到三个月了，最终我当时选的方子是天王补心丹。为什么要选择这个方子呢？其实想到心肝血虚的时候，我们可以用很多方子来滋补心阴，比如说炙甘草汤、酸枣仁汤，但是最终权衡之下，5月17日的初诊我选择了天王补心丹，当然我进行了辨证加减。选择天王补心丹是因为这方子主要是滋阴补血的，况且它滋阴的功效非常大。在我看来，如果你拿天王补心丹、酸枣仁汤、炙甘草汤来对比的话，天王补心丹滋阴的力量是最强的。所以对于盗汗如此惨烈的人来说，我认为酸枣仁汤和炙甘草汤的力量还都搞不定。稍后我也会讲解这三个方子的区别，你会发现不同的方子的侧重点还是不一样的。 当时初诊时我开的方子如下：五味子6g，丹皮6g，麦冬8g，柏子仁12g，砂仁4g（后下），党参15g，桔梗10g，熟地10g，茯苓15g，远志8g，炒枣仁12，当归10g，浮小麦30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），生甘草10g。七剂水煎服。 接下来我们来和天王补心丹的原方对比一下，原方是：人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味、麦门冬、天门冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄。 天王补心丹是具有非常强的滋阴清热的作用，针对的是典型的心阴不足、心阴虚的人。大家一定要记住这个辨证的要点：它是滋阴清热的，针对的是心阴虚。 这个方子整体的配伍状态是以滋阴补血为主，通过滋阴补血，来起到养心安神的作用。但天王补心丹在《方剂学》中被列为安神剂，并没有显示可以用来治疗盗汗，所以在学习方子的时候，必须要学会灵活，举一反三。比如，既然想到心主血，心主神明，那如果心阴不足的话，就可能出现神明被扰乱，可能出现失眠多梦等等情况。既然想到汗为心之液，那如果说这个人睡眠是可以的，他也可能表现出来的是出汗非常明显。 我们具体看一下整首原方子的配伍会发现，这个方子其实是一个心肾两固的，既治了心也治了肾。大家看原方子当中的茯苓、丹参、远志、当归、柏子仁、酸枣仁都可以入心，麦冬、天冬、还有地黄还都可以同时入肾。现在既然是心阴不足，那用生地的目的，就是兼顾了心和肾两个方面，同时在天王补心丹这个原方当中，生地还是一味君药。但是我具体加减化裁时，把生地换成了熟地，是因为生地药性偏寒了一些，我考虑到当今社会中很多人的肠胃能力都要稍差，如果用大量的生地可能会拉肚子，会不耐受。随后我在5月24日二诊的时候发现，即便我千小心万小心用了第一张方子，他还是出现了大便稍稀的情况，证明我当时考虑的是对的，如果当时用生地的话大便可能会更稀。二诊的方子一会儿我们再具体详细分享。 天冬和麦冬（天门冬、麦门冬），同样是起到滋阴清热的作用，所以整个方子其实是以大部队的滋阴药为主，同时玄参也具有滋阴、清热、降火的功效。 然后接下来是安神的药，用到柏子仁、酸枣仁这两味药，是养心安神的。再接下来是补血的药，用当归来补血。然后又用到了一些补气的药，用人参来补气，同时用五味子来益气敛阴。大家都知道五味子益气敛阴，跟人参和麦冬放在一起叫做“生脉饮”，也是《方剂学》当中一首著名的方子。 接下来的茯苓、远志同样是在辅佐酸枣仁、柏子仁来进行宁心安神，还有刚才提到的玄参是滋阴降火的。原方当中还用到了丹参，丹参清心活血，具有能通能行的作用。 原方当中还用到了朱砂这味药，朱砂有镇定安神的功效，但是朱砂有毒。最后一味药是桔梗，在我看来在天王补心丹中，桔梗是一味不可缺少的药，桔梗具有升浮、上升之性，桔梗的目的是载药上行，作为一个使药，可以载药上行至心。桔梗往往可以治疗上焦的疾病，比如治疗心、肺、头等这些部位的病，可以用桔梗来引药上行。 我们可以稍总结一下原方子的配伍特点，是以滋阴为主兼有补血效果，最终起到养心安神的作用。用药的思路是既入心又入肾，兼顾心肾。这里其实用到了心肾相交的理论：心在上，肾在下。心为火，肾为水。心火必须要下降以温肾水，使肾水不寒；肾水必须要往上以济心火，使心火不燥。心肾相交人才能安。 接下来把天王补心丹的方歌也给大家，大家可以背一背这个方歌：“补心丹用柏枣仁，二冬生地当归身，三参桔梗朱砂味，远志茯苓共养神”。这里的三参就是人参、丹参和玄参。 接下来再看我的方子是怎么加加减减的。第一味药五味子没有变，用了6克，五味子太酸，我的体会是在方子当中一般不要超过10克。接下来我在原方的基础之上，把丹参换成了丹皮，因为在我看来整个方子当中，我随后用到的麦冬、当归这类的药，是完全可以起到养血的作用，况且丹参的价格要高于丹皮，所以这里的丹皮用了6克，起到了滋阴降火的作用。 另外原方当中的天冬我没有用，因为从他的整个脉象以及他整个症状来看，肾的症状并不是特别明显，并没有出现比如说两膝酸软、遗尿或者是口燥咽干等一系列肾不足的情况，所以天冬我没用，在我看来只用一味麦冬就行了。 接下来我又加了一个砂仁，因为砂仁是入中焦脾胃的，它具有健脾利湿的作用。这个病人右脉偏滑实，整个中焦还是不太通畅，所以我用了4克的砂仁来帮他健脾行气利湿。 另外原方中的玄参我也没有用，原方当中是三参（党参、玄参和丹参），玄参这味药具有滋阴降火的作用，在我看来，我用丹皮这一味药来替换玄参和丹参应该是可以的。当然这个就是不同大夫的临床当中的不同思考了，没有固定的规律。 接下来我又加了浮小麦、生龙骨、生牡蛎这三味药。浮小麦大家都知道这其实是单纯治标，具有敛汗止汗的作用。生龙骨和生牡蛎有两个功效，第一个功效具有收敛之性，当汗出的时候，用龙骨牡蛎来收敛。第二个作用是为了引热下行，当心阴不足的时候势必会导致阴虚火旺，这火是往哪儿走的呢？火性炎上，这个时候就应该把火往下去引，所以用龙骨牡蛎的第二个目的是为了引热下行，就是潜阳，把虚阳往下去潜。 大家切记当体内有热的时候，千万不要一上来就用那些非常寒凉的药去直接清热解毒去泻火。其实人体就是靠一股阳气生存的，中医圈中扶阳派的一个重要理论就是人的阳气是很容易被消耗掉的，我觉得这点说得很有道理。因为现代人的生活当中经常熬夜，会耗伤我们的阴血，白天过劳耗伤我们的阳气，经常吃得偏寒凉，经常生活不规律，诸如此类种种不当的生活习惯，让我们的阳气变得越来越弱，导致很多男人没有了阳刚之气。况且很多人现在锻炼也不足，整个气力也变得越来越弱，另外现在怕冷的人越来越多，不管是男人或女人，原来女性怕冷的比例偏多一些，现在我发现临床当中很多男同志也双脚冰冷，这种情况其实都是阳气不足的表现。还有跟当今社会中滥用药、滥用抗生素情况也有关系，抗生素在中医理论中是寒凉之品，时不时地用抗生素，势必也会损伤人体的阳气。所以各种因素交织在一起，真的需要我们对人体的阳气小心呵护。大家在诊病用药时，应该要有一些长远考虑，要有爱心，要努力护住人体的阳气，或者在用药的时候，不要轻易地把人体作为一个杀戮的战场，而要把人的身体当作是一个调和的道场。 好了，这个方子给大家讲完了，就是用天王补心丹作为主方，然后进行加加减减，这是5月17日的初诊。一周之后他来复诊的时候，告诉我吃了一周的药，情况一天比一天好，盗汗基本上已经没有了，已经不用再半夜起来换衣服了。在5月24日二诊的时候，他给我反馈说他一直以来睡眠不是特别的好，能不能让睡眠变得更好一些，同时也许是因为出了这两到三个月的汗了，现在比较累，另外这一周大便也有点稀。大便为什么稀，就是上面我所解释的，在用药的时候，方子当中用的滋阴的药比较多，如果这个人的脾胃本身偏虚的话，可能就会导致大便偏稀一些，好在我在首诊用药的时候还在努力地去兼顾他的脾胃。 5月24日的时候看他的整个舌脉情况是：右脉滑实，左脉稍滑，舌淡苔稍腻。右脉滑实，说明脾胃的脉象没有太大变化。左脉稍滑，这点就非常的好了，说明整个心肝的气血在慢慢地恢复。舌淡苔稍腻，这个跟上周是一样的。最后我的第二张方子用的是柴胡桂枝干姜汤加减。 方子如下：柴胡12g，黄芩12g，桂枝12g，生白芍12g，干姜8g，天花粉12g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），首乌藤30g，浮小麦30g，紫苏梗10g，甘草10g。七剂水煎服。 柴胡桂枝干姜汤的原方中一共由七味药组成：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、生牡蛎和甘草。我把桂枝后面配上了一个白芍，桂枝和白芍配在一起就变成了桂枝汤的主要框架，桂枝汤是调和营卫的，是可以入心的。现在他大便偏稀了，你要考虑到心和脾胃的关系是什么。从五行的角度来说，心是火，脾是土，你可以通过温心火的方式来温脾土，子病救母，因为火和土之间是母子关系，火是生土的。当然有些同学会说，能不能用温肾阳的方法来达到温补脾阳的作用，从理论上当然也是可以的，但我的观点是，不要一上来就动肾，我一直认为肾是人体之根，不要轻易就用动肾的药，这就相当于一棵树，不要动不动就动树根，当然如果当肾阳或肾阴明显不足的时候，是应该着重考虑用入肾的药。 在柴胡桂枝干姜汤的基础之上我又加了龙骨和牡蛎，因为他希望睡眠能够更好一些，龙骨和牡蛎本身就有重镇安神的作用，同时我加上了一味首乌藤，首乌藤也具有安神的功效。 同时我又用了紫苏梗来健脾行气，我们曾经在以前的课程中讲过紫苏梗的作用，具有宽胸理气、健脾和胃的功效。坦白讲，这第二张方子就是一个和解的方子，是在第一周方子的基础之上如何帮他来收尾。 当时用完了这两张方子之后就没有消息了，直到立秋之后他来找我并告诉我说，当时吃完两周药之后，一切都非常好，一直到现在。但是他每年立秋都会出现非常严重的过敏，所以立秋之后来找我看过敏。 以上是给大家分享的病案，这个病案分析起来其实并不复杂，就是紧扣着整个中医基础理论而展开的。 最后，我给大家再比较一下三个方子——天王补心丹、酸枣仁汤和炙甘草汤。刚才给大家讲了，当看到心肝血虚的时候，你会发现酸枣仁汤也可以用，炙甘草汤也是可以的，那为什么最后选择了天王补心丹呢？咱们再来回顾一下天王补心丹：是心肾同治的，它主要是以滋阴为主，针对的是心阴虚。阴虚则相对阳亢，那么心阴虚就有可能表现出来一派上虚火之相，比如口舌生疮，口燥咽干，心烦意乱等虚火比较盛的症状，只不过这个案例中的病人没有出现这样的情况。总之大家必须要明确天王补心丹就是心肾同治，以滋阴补血为主，主治心阴虚证。 接下来咱们再看酸枣仁汤。酸枣仁汤也是安神剂，位于方剂书的安神剂章节中。酸枣仁汤一共有五味药，分别是酸枣仁、甘草、知母、茯苓和川芎。方歌是“酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良，芎二甘一相调剂，服后安然入梦乡”。方中君药是酸枣仁，用大量酸枣仁，比如你可以用30克，但是目前市面上酸枣仁的价格有点贵，比如该医案中酸枣仁我只用了12克，也是为了能把价格往下降一点。酸枣仁汤中的主药酸枣仁是用来养血安神的，但是它的点睛之笔是川芎，川芎入肝，有行气之效，行的是肝血之气，主治的是心肝血虚，且偏肝血不足之证。肝血不足的时候往往会出现肝郁之象，所以用川芎来帮助肝来疏导气机。对比来看，天王补心丹主要是治疗心肾不交，心阴不足证。另外，酸枣仁汤滋阴的力量远远不及天王补心丹，天王补心丹中有麦冬、地黄、当归、丹参等滋阴的药物，滋阴的作用远强于酸枣仁汤。所以酸枣仁汤比较适合治疗心肝血虚的轻证，以上是酸枣仁汤跟天王补心丹的区别。 咱们再来看炙甘草汤。炙甘草汤和酸枣仁汤都是来自于《伤寒杂病论》，都是张仲景的方子。炙甘草汤的原方是：炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、火麻仁、大枣。这个方子的一个重要点睛是桂枝。我们在看方剂书的时候，书上说炙甘草汤的君药是生地黄，用来滋阴的。炙甘草汤又叫复脉汤，适用于病人的脉搏比如出现脉结代的情况。其实炙甘草汤是阴阳两补，既滋阴又养阳，它既治疗阴血不足，又治疗阳气不足，它适用于病人的最大特点是心阴不足，心阳也不足。而刚才讲的天王补心丹是什么情况呢？是病人的虚阳比较盛，或者说是阴虚出现了相对的阳亢，虚阳是比较亢的。 炙甘草汤是适用于心阴不足、阳气也不足，也就是气阴两伤的情况。它补阴用的是生地黄、阿胶、麦冬，但是它用人参和桂枝这两个药来补气养阳，养哪个阳呢？是心阳。为什么它叫复脉汤呢？病人的脉动无力，脉的整个基础差了，因为心阴不足，也就是源头不足，同时动力又不足，所以才会用到炙甘草汤。所以需要用到炙甘草汤的病人，往往是气血两虚的情况，一定有一些全身很虚弱的表现，比如说心动悸、少气懒言、脸色黯淡无光、舌淡苔薄等这样的一些辨证要点。炙甘草汤是张仲景的一首名方，它的方歌是：“炙甘草汤参姜桂，麦冬生地与麻仁，大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿效如神”。 在我的理解当中，这个方子的点睛之笔，除了刚才讲到的桂枝，第二个就是火麻仁。为什么第二个点睛之笔是在火麻仁呢？火麻仁具有润肠通便的作用，在临床上我发现，凡是救心的时候，往往需要帮病人通便。如果大便不通的话，心脏的负荷压力一定会很大。所以我个人认为这个方子的点睛之笔是在桂枝和火麻仁，而不是方剂书上所说的“君药”生地黄的滋阴复脉的作用。 换句话说，如果不用生地，我用其它的滋阴药是不是也行？比如天冬、桑椹、熟地等，我认为也行。况且原方里边还有阿胶，这是一个非常强势的养血药，但在当今社会中，你敢用阿胶吗？哪怕用10克阿胶，整个方子的药价就上去了。所以我一般很少用到阿胶，我会用其它的滋阴药来代替。另外这也说明在张仲景所生活的那个年代，阿胶是不算贵的。 以上是针对心阴不足，或者说心肝血虚的情况，我给大家对比了天王补心丹、酸枣仁汤和炙甘草汤。这三个方剂各有千秋，各有不同的特点，针对的具体症状还是有很大的区别，我希望大家也能有所领会。 （按：本文是我主讲的《祁营洲私塾》面授课程学员交流群中的其中一次课下分享，由学生王爽、闫慧、小红花、华夏、陈桂、三木木、阿杜、李妍、曾潇、邹芸根据我的讲课录音整理成文。） |
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