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小编导读 这样一种说法，糖尿病是“不死的癌症”。为什么这样说呢？难道仅仅因为它缠缠绵绵，目前无治愈的方法吗？这当然是一个原因。但是，糖尿病引发的并发症对身心的折磨亦是不可忽视的原因。面对糖尿病的并发症，不光患者痛苦，许多医生也是大了脑袋，病证错综复杂，怎么治疗？是个难题，不如来看看国医大师吕仁和是如何应对的吧。 5年前因膀胱癌手术发现血糖升高，诊断为糖尿病。现查尿蛋白（++），血肌酐150μmol/L，血尿素氮8mmol/L，血压高。心电图示：ST-T改变。膀胱癌术后放疗5年，病情较稳定。西医诊断为糖尿病肾病，给予降糖、降压药物治疗，血糖、血压控制尚可。刻下症：胸闷，腰痛腿酸，寐少梦多，大便常干，舌胖质暗，脉沉弦滑。 西医诊断：2型糖尿病；糖尿病肾病；膀胱癌术；冠心病？ 中医诊断：消渴病肾病（消瘅期）。 辨证：心肾虚劳，血脉不活。 治法：补益心肾，通活血脉。 服药14剂后，自觉诸症均改善。宗初诊方，14剂。 上方服用两个月，精神、饮食俱佳。复查尿蛋白（+～++），肌酐145μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。宗初诊方，14剂。 上方隔日服1剂，一般情况尚可。宗初诊方，14剂。 间断服药后，大便干、胸闷、腰腿酸痛，服药几日则缓解。嘱依照原方间断服药。 时而转筋、恶心，小便欠畅，大便常干。舌胖暗，脉沉弦。查：尿蛋白（++），血肌酐250μmol/L，尿素氮10mmol/L。提示病情在缓慢发展，所以应加强治疗。用胰岛素、降压药控制血糖和血压，服用碳酸钙、活性维生素D3治疗转筋。嘱忌鸡、鸭、鱼各种肉食和海鲜，每日饮用牛奶0.5kg，活动宜轻、缓、少，勿疲劳；保证睡眠好，不要着急生气。 处方：初诊方加熟大黄10g，石韦30g，以利谷道和水道，加猪苓30g，白花蛇舌草30g。14剂。 时年81岁，仍能自行来诊。间断服药，饮食、睡眠、二便尚好，然近来皮肤时时瘙痒难耐。查：尿蛋白（+～++），继续随诊。六诊方加白蒺藜10g、白鲜皮20g祛风止痒，有效的话可间断服药。 时年82岁，自行来诊。间断服药，饮食、睡眠、二便尚可，皮肤瘙痒消失。查血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，尿蛋白（++）。嘱其继续宗原方案治疗。 按： 患者初诊之时，尿蛋白（++），肾功能不全代偿期，血肌酐轻度升高，结合病史及眼底检查等，诊断为消瘅期，消渴病肾病虚劳期。根据腰痛腿酸、寐少梦多、胸闷、舌胖暗、脉沉弦滑已知血气瘀阻、血脉不活、微小癥结已成，损心伤肾。方中太子参补气养心；生地黄补肾益精；狗脊、川续断、川牛膝、杜仲既可补益肝肾、强壮腰膝，又能通活督、任、冲、带脉和足太阳膀胱经、足少阴肾经、足太阴脾经等周身血脉，川续断、川牛膝兼有活血化瘀之功；鬼箭羽，有“鬼箭、神箭”之称，破血通经，配合莪术破气化结消癥；川芎、丹参益气活血；山楂酸甘化阴，消积活血；全瓜蒌、元明粉宽胸化痰，利肺养心，增水行舟，通腑泄浊保肾。此方从1990年用至2000年，10年间，患者病情稳定，血脉通活，肾功能尚可维持。至2003年，病情进展，原方加熟大黄、石韦通利谷道和水道；皮肤瘙痒加白鲜皮、白蒺藜对症治疗。现患者82岁，肾病进入虚衰期，间断服药，一般情况尚可，生活尚能自理，带病延年。
患者2009年6月体检发现左肾积水，无明显不适。9月24日于外院查腹部B超示：左肾积水（大量）伴左侧输尿管扩张。9月28日泌尿系MRI提示：神经源性膀胱。同时发现血糖升高，外院诊断为2型糖尿病；神经源性膀胱。2009年底查膀胱残余尿B超显示：排尿后残余尿约841mL，左肾盂轻度积水。建议膀胱造瘘留置导尿，减轻肾脏负担。患者拒绝造瘘，寻求中医治疗，求治于吕仁和教授门诊。症见小腹胀满，饭后尤甚，排尿困难，白天小便量少，夜尿频多，无腰酸、腰痛，情绪急躁，咽痒，汗出，纳可，眠差，大便每日一行，双下肢轻度水肿。舌红，苔薄黄腻，脉细数。既往有风湿性心脏病史10余年，高血压病史8年，甲状腺功能减退病史两年，房颤病史两年。辅助检查：血肌酐（Scr）90μmol/L，尿素氮（BUN）7.1mmol/L，尿酸（UA）475μmol/L。MRI示：①左肾输尿管积水，梗阻位于输尿管膀胱入口。②神经源性膀胱。CT示：①左肾输尿管积水。②神经源性膀胱。③双肾囊肿。 西医诊断：神经源性膀胱；2型糖尿病；双肾囊肿；风湿性心脏病，心房纤颤；高血压病；甲状腺功能减退。 中医诊断：消渴病癃闭（早期）。 中医辨证：湿热下注，气机郁滞，肝脾肾虚。 治法：清利湿热，兼补脾肾。 方药：八正散加减。 嘱患者放松精神，避免劳累，定期监测血糖、尿量、B超和肾功能。 白天小便量少，夜尿频多，残余尿为823mL。考虑脾肾气虚兼血瘀，调整处方。 处方：川牛膝30g，狗脊10g，川续断10g，柴胡10g，荔枝核10g，橘核10g，刺猬皮10g，穿山甲10g，木蝴蝶10g，甘草10g，石韦30g，太子参30g，白芍30g。14剂，水煎服。 尿量少，小便不畅，残余尿为585mL。上方加冬葵子20g，夏枯草10g，瞿麦10g，鬼箭羽20g，萹蓄10g。7剂，水煎服。 小便不利较前改善，情绪紧张时加重。12月8日方加生黄芪30g，柴胡10g，白术10g。14剂，水煎服。 小便量少，排尿不畅，每天800～1000mL，乏力，口干口苦，无腹胀及双下肢水肿，纳可，眠差，大便三四日一行。舌暗红，苔黄，脉沉细。考虑为消渴病癃闭（中期），中气下陷、脾肾两虚。处以补中益气汤加减。 处方：生黄芪30g，白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，太子参30g，当归10g，香附10g，乌药10g，荔枝核10g，橘核10g，石韦30g，知母10g，黄柏10g，牡丹皮30g，刺猬皮10g，赤芍30g，蜈蚣5g。14剂，水煎服。 复查膀胱残余尿，B超显示209mL，2月1日方去荔枝核、橘核、刺猬皮、蜈蚣。7剂，水煎服。 后以补中益气汤加减治疗多年，残余尿波动在100～300mL之间。至2016年3月24日，膀胱残余尿B超显示386mL。Scr73.1μmol/L，BUN6.17mmol/L，UA344μmol/L。病情平稳。 按： 吕仁和教授认为，消渴病癃闭除与膀胱湿热阻滞、气机不利有关外，尚与肝、脾、肾、三焦功能相关。随着病情进展，逐渐由邪气盛转为正气虚损，表现为脾虚气陷、肾阴亏损，最终可出现脾肾阳虚、肾元受损、气化无权，导致肾衰。邪气盛、标实证为主时，应先祛邪治标，但应注意固护根本，养护脾肾；病程日久，年迈体虚，易导致正气不足，故应健脾补肾，兼以理气清热，利湿祛邪；气虚不运，阴虚血滞，湿热阻滞，日久则累及络脉，导致血瘀，故还应活血通络。一诊时清利湿热，兼补脾肾，方以八正散加减。二诊加刺猬皮温肾解郁，加穿山甲通经活络。穿山甲为通经要药。《本草纲目》云：“穿山甲入厥阴、阳明经……盖此物穴山而居，寓水而食，出阴入阳，能窜经络，达于病所故也。”三诊更加鬼箭羽破血通经，加夏枯草清热散结，加冬葵子利尿通淋。四诊因年老体虚加黄芪、白术以助补气之力。五诊时考虑患者已有中晚期表现（实为中期），遂改用补中益气汤加减。补中益气汤为李东垣治疗中气不足、阴火内生之方，吕仁和教授师其法而不泥其方，认为癃闭除补肾外，尚需重视补益中气，以助“脾气散精”，使水道得通，水液下输膀胱，气化而出，并用香附、乌药理气除胀，用荔枝核、橘核行气散结，用知母、黄柏以清余热，用牡丹皮、赤芍凉血活血，兼防化燥伤阴，用蜈蚣通经达络。诸药并用，虚实兼治，标本同调，方使病情平稳。 好 书 推 荐 《国医大师吕仁和糖尿病诊治二五八六三诊疗经验》 本选题配合国家中医药管理局“津京冀”一体化名老中医经验推广项目，重点供在津京冀地区建立首都国医名师吕仁和教授传承工作室分站应用，也可供中医专科医师、中西医结合医师及中医专业大学生和中医爱好者阅读、学习。书籍旨在系统介绍名老中医吕仁和教授有关糖尿病的学术思想，包括“二五八”方案及“六对论治” “三自如意表” “十八段锦”等内容，按照初级、中级、高级的难易梯度编写，以满足不同层次学习者的学习要求，更好地促进吕仁和教授学术思想的传播。 版权声明 |
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