【教学视频】李赛美教授:''不药为上''是中医追求的最高境界

华医世界

李赛美教授*2018华医世界年度盛典授课现场

本期教学视频摘自2018华医世界年度盛典李赛美教授现场授课，

李赛美教授在本次课程中为我们深入详细讲授了《六经辨治儿科病》

本文为精彩课程内容选取，李赛美教授结合六经辨治内容，

诊治“小儿1型糖尿病合并胸水、阴囊水肿、肝损害”极效医案一则。

课程内容精彩放送

1型糖尿病合并胸水、阴囊水肿、肝损害案

黄某某，男，7岁4月，体重16.5kg，身高110cm，BMI13.64kg/m2 。

以1型糖尿病并发酮症于2011年9月26日入院。  

患者1月前无明显诱因出现口干多饮，多食易饥，多尿，夜尿次数增多，2-3次/夜，伴有消瘦，

外院查血糖12.02mmol/L，中药治疗后，口干多饮症状有缓解。

半月前出现乏力疲倦，近1月来体重下降约3.5kg。

9月24日复查血糖14.5mmol/L。

 

刻诊：精疲乏力，口干多饮，多食易饥，大便正常，夜尿频多，每晚2-3次。

 

查体：分别于左颈后及双侧腹股沟可触及一0.5cm×1cm淋巴结，质中无压痛；

左下肺呼吸音减弱；腹部稍膨隆，腹壁静脉轻度曲张，右腹部轻压痛，无反跳痛。

肝脏触诊不满意，

舌稍红，苔白腻，脉弦细。

 

生化检查： GLU 25.17mmol/L，β羟基丁酸2.54mmol/L；尿GLU 3+，KET 2+。

 

予小剂量持续静滴胰岛素控制血糖，补液消酮，静滴生脉针益气养阴；

 

中医以白虎加人参汤合生脉散加减，3剂。

 

麦冬15g、五味子6g

苍术10g、知母10g

山药30g、白芍8g

茯苓15g、广藿香6g

生石膏30g、柴胡8g

炙草6g、西洋参10g（另炖）

9月28日二诊：患儿精神转佳，口渴缓解。

诉腹胀不适，无腹痛、腹泻、呕吐，睡眠可，易饥，

今日大便未行，小便量多，约3700ml，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

 

9月27日生化全套：

ALT 65U/L，AST 71U/L，

K 3.40mmol/L，TBA 18.4umol/L，ALB36.2g/L，GSP 3.17mmol/L，

TP 54.1g/L。

甲功三项：FT3 3.15pmol/L（稍低）；

糖化血红蛋白14.4%；

经补液补钾后今日复查β羟基丁酸 0.13mmol/L；

24小时尿蛋白定量：

24hUPRO 0.04，

微量总蛋白12mg/L；

馒头餐糖耐量试验示：

GLU_K 12.80mmol/L，

GLU_B 17.75mmol/L，

GLU_1 21.70mmol/L，

GLU_2 23.63mmol/L，

GLU_3 22.55mmol/L；

胰岛素释放测定示：

ins_b 6.09uIU/ml，

ins_1 7.52uIU/ml，

ins_39.75uIU/ml。

 

患者晨起出现低血糖反应，予调整晚餐前胰岛素为7u，中效减为12u。

 

中医更健脾和胃之法，四君子汤化裁，3剂。

 

麦冬10g、苍术10g

山药20g、茯苓15g

炙甘草6g、党参20g

陈皮6g、炒麦芽15g

砂仁6g（后下）

9月30日三诊：患者腹胀，夜间汗多，多食易饥，口渴多饮缓解，睡眠可，二便正常。

昨日三餐前血糖分别为：

3.0、14.0、14.9mmol/L,

睡前血糖17.0mmol/L,

今晨血糖3.4mmol/L。

查体：左下肺呼吸音减弱，右腹部轻压痛，无反跳痛。

肝脏触诊不满意，肝脾叩击痛（+）。

舌淡红，苔薄白，脉细滑。

心电图检查正常。

胸片示左侧少量胸腔积液。

中效胰岛素减为8u。

 

中药守原方，加槟榔、厚朴，2剂，日一剂，分温再服。

 

麦冬10g、苍术10g

山药20g、茯苓15g

炙甘草6g、党参20g

陈皮6g、炒麦芽15g

砂仁6g、槟榔10g

厚朴10g

10月1日四诊：患儿诉腹胀，阴囊肿胀，无明显疼痛，

夜间汗多，无口干口苦，无胸闷心慌，纳眠可，二便正常。

昨日三餐前血糖分别为：

3.4、2.9、11.9mmol/L,

睡前血糖7.5mmol/L,

今晨血糖2.6mmol/L。

查体：左下肺呼吸音稍弱。

腹部稍膨隆，腹壁紧绷感，肝肋下二横指。

肝脾叩击痛（+），

阴囊肿胀，阴囊壁变薄，双侧睾丸轻触痛。

舌淡红，苔薄白，脉细滑。

实验室回报：

C肽释放测定：C-1:0.2ng/ml、

C-2:0.4ng/ml、C-3:0.2ng/ml、

C-B<0.2ng l、=""><0.2ng>

 

中效胰岛素减至4u。减少补液量。

 

胸片示肺门阴影，考虑结核可能，

予PPD试验、结核杆菌抗体检查以明确诊断。

并查急肝四项，生化八项，酮体，

相关抗原，行肝胆脾、双肾膀胱输尿管、阴囊睾丸彩超以资诊治。

 

中药拟五苓散、四逆散、葶苈大枣泻肺汤合方，2剂，日一剂，分温再服。

 

茯苓15g、猪苓15g

泽泻10g、桂枝3g

白术10g、柴胡6g

枳壳6g、白芍6g

葶苈子6g、黑枣10g

薏苡仁20g、黄芪20g

炙甘草3g、牛膝6g 

10月3日五诊：腹胀、阴囊水肿缓解，仍多食易饥，睡眠可，二便调，尿量约3500ml，

昨日三餐前血糖分别为

8.3、13.2、13.4mmol/L,

睡前血糖为10.3mmol/L，

今晨凌晨血糖2.5mmol/L，

早餐前血糖2.8mmol/L。

查体：右腹部轻压痛。

阴囊轻度肿胀，阴囊壁变薄，双侧睾丸轻触痛。

舌淡红，苔白，脉细滑。

 

甲功三项FT4 7.26pmol/L稍低；

相关抗原CA-125 68.4U/ml偏高；

肝功示： ALT 225U/L，

AST 120U/L，TP 57.5g/L

生化示GLU 7.45mmol/L。

血清β羟基丁酸：0.10mmol/L。

彩超示：肝脏偏大，肝实质回声稍细密增强。阴囊皮下组织水肿，较厚处约11mm。

无腹水。

 

患者凌晨出现低血糖，停用中效胰岛素；

易善复护肝。

 

中医守原方，葶苈子减量，2剂，日一剂，分温再服。

 

茯苓15g、猪苓15g

泽泻10g、桂枝3g

白术10g、柴胡6g

枳壳6g、白芍6g

葶苈子3g、黑枣6g

薏苡仁20g、黄芪20g

炙甘草3g、牛膝6g

10月5日六诊：腹胀腹痛消失，纳眠可，二便调，尿量约3240ml。

实验室检查：急肝四项无异常，结核杆菌抗体阴性，

糖尿病自身抗体三项示：

GAD-Ab 66.06U/ml 。

昨日三餐前血糖分别为：

16.1、12.6、17.6mmol/L,

睡前血糖18.1mmol/L。

今晨血糖16.5mmol/L。

左下肺呼吸音稍弱，腹部柔软，腹壁静脉轻度曲张。

肝脏肋下二横指，阴囊无肿胀，睾丸无触痛。舌淡红，苔白，脉细滑。

 

中药以四君子汤合四逆散加减，5剂，日一剂，分温再服。

 

柴胡6g、赤芍6g

陈皮6g、党参15g

茯苓15g、白术10g

鸡内金10g、炙甘草3g

郁金6g、炒麦芽10g

当归6g、枳壳6g

牡蛎15g（先煎）

10月10日七诊：患儿诸症消失，二便正常，今日尿量约1630ml。

肝功示：ALT 145U/L，AST 71U/L；

感染八项示：anti-HBs 20.65mIU/ml；

自免六项示：C4 40.131g/L；

自身免疫性肝病六联检阴性；

抗ENA抗体阴性。

皮质醇及促肾上腺皮质激素正常；

复查胸片未见明显异常。

 

中药守原方4剂，日一剂，分温再服。

 

柴胡6g、赤芍6g

陈皮6g、党参15g

炙甘草3g、茯苓15g

白术10g、鸡内金10g

郁金6g、炒麦芽10g

当归6g、枳壳6g

牡蛎15g（先煎）

10月14日八诊：患儿右上颚掉落1个尖牙，牙龈明显疼痛稍肿，余无异常。

昨日三餐前血糖分别为：

8.9、4.5、4.9mmol/L，

睡前血糖13.9mmol/L；

早餐前7.7mmol/L；

血清铜蓝蛋白0.251g/L。

 

查体：双肺听诊正常，肝区叩击痛（一），阴囊无肿胀，睾丸无触痛。

舌淡红，苔薄白，脉细滑。

 

中医,以四君子汤加减，3剂，日一剂，分温再服。

 

赤芍6g、党参15g

生石膏20g、白术10g

茯苓10g、炙甘草3g

陈皮6g、麦冬10g

麦芽10g、鸡内金10g

柴胡6g

10月15日九诊：患者静滴完古拉定，接滴生脉针时出现寒战，发热，汗多，当时测体温39.7℃，

急查血分析：WBC 3.79x10e9/L、NEU%78.6%；

生化八项：K3.4mmol/L。

 

考虑输液反应，予肌注非那根，症状缓解不明显，给予静滴复发氯化钠补液补钾；

予口服布诺芬降温；

 

中医以和解少阳为法，小柴胡汤加桂枝、生地。

 

夜间渐渐退热，次晨未发热，面白神疲，汗出减少，

右上颚掉落一个侧切牙，右上颚仍疼痛。

至11：30分时患者静滴完古拉定又出现寒战，发热，测体温38.7℃。

 

继服小柴胡汤加味，日2剂。

10月16日十诊：患儿无寒热，纳眠可，牙龈稍疼痛，舌红，苔薄白，脉数。

 

予竹叶石膏汤加六君子汤加减，3剂，日一剂，分温再服。

 

淡竹叶3g、石膏15g

党参15g、炙甘草3g

淮山10g、麦冬10g

法夏6g、茯苓10g

白术10g、炒麦芽15g

鸡内金10g

 

10月20日十一诊：患儿牙龈疼痛缓解，稍肿，色变淡，舌淡红苔薄白，脉细。

前方去淡竹叶，石膏量改为10g，服用一剂。

 

10月21日十二诊：患者诸症均消失，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。

复测体重：19kg。

理化指标均正常。

前方去石膏、法夏加陈皮，共7剂带药出院。

按

本案特点

01

低龄发病,病症复杂,病变快

患儿体质差，除1型糖尿病外，

合并酮症酸中毒，胸水、肺部感染、肝大肝功能损害，

阴囊水肿、低钾、甲减、白细胞低、白蛋白低、治疗期间出现2次发热。

病情复杂多变，由于检查为逐步展开，“越住院，病越多”，家长极度焦虑紧张。

02

拒绝西药，强烈要求中药治疗

患儿7岁，一月前发现糖尿病，家长拒绝西药，

寻中药治疗一月余，症状有改善，但血糖仍高，

并出现酮症酸中毒，仍坚决拒绝胰岛素治疗。

经再三劝说，方同意入院短期使用，并要求多用中药，给了我们发挥中医有力支持。

03

坚持中医整体辨治，诸症悉平

尽管西医检查，理化结果显示多器官受损，但中医从整体、宏观辨证，始终抓住病机、病位，坚守六经辨证思维，固本袪邪。

从中医言，病在三阳，反映邪实而正尚能与邪抗争，预后良好。

固护脾胃，守住中焦，融开表、渗下、和解、清泻于一体，邪有出路则病解而正安。

体现了中医整体观、动态观、个性化治疗优势，多病同治，一方而顾全局。

一方而愈多病。

辨治心得

01

擅用经方，重六经辨治

患儿消渴多饮、多尿、多食、消瘦，初起病在阳明，燥热偏盛而气津损伤。

与白虎加参汤加味，渴饮及精神改善；

后因出现尿少腹胀，阴囊水肿、胸腔积液，为水停太阳膀胱，

逆而上行，影响肺胃而出现水痞，肺气不利。

更用五苓散、葶苈大枣泻肺汤、四逆散，降肺利水，行气消痞，水湿下行，则肿消痞除；

再之因受凉、牙龈肿痛、加之输液反应，患儿出现寒战高热，

病及三阳，但重在少阳，改用小柴胡汤加桂枝、石膏，三阳同治，

重在和解少阳，夜间连服2剂而热退。

继之以竹叶石膏汤合六君子汤差后调理。证变治变，紧扣病机，而在三阳收功。

02

分辨虚实，重急则治标

患儿面白消瘦、神疲多汗，舌淡脉弱。

理化检查显示低钾、甲减、白细胞偏低，虽病程短而变化快，

加之年幼发病，多脾肾不足产，五脏柔弱，气阴亏虚是其本。

益气养阴是其常法。

前医曾以此法调治症状减轻。

但此次入院乃因虚致实，因虚生邪，水湿、痰饮、瘀血、气郁、气滞及风寒之邪兼夹有之。

扶正祛邪并举，尤以祛邪为先。

在固护脾胃前提下，融解表透邪、和解少阳、清泻阳明、温阳利水、降肺逐饮、行气宽中、化湿消导于一体，

攻守结合，使复杂病症离解，邪无所附，各随其道而消之。

03

脏气清灵，守“脾常不足”

患儿尽管病症复杂，变化多端，但随拨随应，反应快速。

如用白虎加参汤，虽消渴症减，但出现腹胀如鼓，按之痞硬。

为寒凉伤脾，致脾运失司，水湿内停，膀胱气化不利，

故有胸水、阴囊水肿。“脾常不足”警言无欺。提示寒凉、攻伐之品宜量少渐行，中病则止。

由于稚阴稚阳之体，变化多端，善行速变，加之脾土不旺，木之根基不稳，

易致内外之风引动而抽搐，幼儿有 “肝常有余”特质。

一般较少论及情志问题。

但本案患儿虽年幼，但思维敏捷，态度果敢，其父诉之，

因其形体瘦小，常被同学讥笑而自悲哭泣。

此次患儿见其长辈紧张焦虑，加之从未进过医院，心理负担重，恐惧紧张，曾要求医生与其好好沟通。

患儿常诉胁肋不适。

而肝大、肝功能损害，也归属于中医肝系病症范畴。

故处方基本以四逆散与四君子汤合方为基础，疏肝健脾为本。

也应仲景之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训。

另加郁金、鸡内金、牡蛎、赤芍，以行气活血、解郁散结消徵。

04

中西结合，尊“不药为上”

1型糖尿病合并酮症，均是胰岛素运用不二之选。

先与3次短效加1效中效胰岛素注射。

并根据血糖变化而适时调整用量，最后停用中效，

患儿一天胰岛素用量由36单位，减至14单位；

主要用中医治疗。

曾输护肝之古拉定，患儿出现输液反应而停用；

期间出现阴囊水肿，疑输液量偏多，后减量并停用；

患儿肝大、肝损害，已排除病毒性肝炎，肺部阴影、胸腔积液已排除肺结核。

坚守中医治疗，除胰岛素外，尽量少用或不用其他西药。

患儿住院20余天，理化检查全部恢复正常。随访至12月，体重增加至21kg，

纳寐均佳、体力充沛，血糖基本稳定，间发低血糖反应，胰岛素减至1天8U。

每周服用健脾中药2剂。

患儿体弱，加之肝损害，不用药或少用药是护肝之上策。

也减轻了经济与身心负担。“不药为上”是中医追求的最高境界！