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手术治疗是腰椎间盘突出症的最后一张王牌。很多人可能对手术心怀恐惧，但不得不承认的是，对于像颈椎病、腰椎病这类脊柱退行性改变的疾病，手术是唯一具有“决定性治疗意义”的手段，而保守治疗仅适合预防或在发病早期使用。北京大学第一医院神经外科许菲璠 那么，腰椎间盘突出症是否需要手术治疗呢？需要考虑几个方面的因素： （1）首先，评估腰椎间盘突出的程度：如果轻度的腰椎间盘突出，可以保守治疗(下图1)；而如果是中、重度的腰椎间盘突出，则应该考虑手术治疗（下图2,3,4）； （2）其次，考虑腰椎间盘突出症的病程：如果是第一次发作，则首选保守治疗，但如果反复发作，则需要考虑手术治疗； （3）再次要考虑保守治疗的效果：如果经过正规保守治疗有效，则暂时无需手术治疗；而如果经过保守治疗症状缓解不明显，或缓解后再次发作，则需要考虑手术治疗（一般保守治疗观察时间为3个月）。 （4）除此之外，如果腰椎间盘突出症出现下肢无力症状或大小便障碍的表现（侵犯马尾神经），则表明病情比较严重，需要尽快手术治疗。 如果必须做手术，手术方式有哪些？ 常见有以下几种选择： 1.神经脊柱内镜手术（属于微创手术，包括椎间孔镜手术） 2.传统的椎板开窗椎间盘切除手术（属于微创手术，比内镜手术创伤稍大）; 3.椎间盘切除融合内固定手术（即传统开放式融合手术）。 三大类手术方式，该如何选择呢？ 1.微创椎间孔镜手术 什么样的病人适合微创椎间孔镜手术？ （1）只有1-2个节段椎间盘突出患者； （2）年轻患者； （3）对于身体状况很差的老年患者，因为常合并一些内科疾病（心脏疾病、脑血管疾病等），对“大手术”耐受能力较差； （4）突出椎间盘的特点（大小、方向、位置等）必须符合微创手术指征。 微创椎间孔镜手术过程是怎么样的？ 简单来说，椎间孔镜是一种神经脊柱内窥镜技术，通过在身体表面切一个约0.7cm切口，把一根直径7.1mm的通道置入到突出的椎间盘表面，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，从而解除腰腿痛症状。 内窥镜通过椎间孔到达突出椎间盘的位置进行手术（从不同方向观看椎间孔镜与脊椎对应关系） 镜下取出的椎间盘组织 椎间孔镜手术的优缺点 优点： 创伤比较小，手术切口只有不到1cm，对人体的正常结构破坏比较少，不需要“打钉子做内固定”，所以患者术后恢复会比较快，一般术后4-6小时就能下地，通常第2天就能出院，这是开放手术不能比的一些优势。 缺点： 1.由于手术的特点是微创，所以必须严格筛选适合微创手术的患者，不能把所有病人都用微创手术治疗，该“开大刀”的必须开大刀。 2.微创的代价是手术范围暴露有限（操作视野小），工作距离长，所以术后复发或治疗不彻底的机会稍高（与开窗手术相比，国外多中心统计结果），可能需要再次手术。 2.椎板间开窗椎间盘切除手术 什么样的病人适合椎板间开窗椎间盘切除手术？ 同样属于微创手术，创伤比内窥镜手术稍微大一点，手术适应症基本同上面的椎间孔镜手术。 椎板间开窗椎间盘切除术过程是怎么样的？ 在身体表面切一个约2-3cm切口，分开少部分腰部肌肉，在术前定位好的突出椎间盘上方的椎板磨开一个微小的骨孔（约1cm），在神经显微镜、神经内窥镜或通道技术下，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，从而解除腰腿痛症状。 手术示意图：打开小骨窗，取出突出椎间盘，解除神经压迫 神经内窥镜经椎板间切除椎间盘 微创通道技术切除椎间盘 椎板开窗椎间盘切除手术的优缺点 优点： 创伤不大，手术切口约2-3cm。在显微镜或神经内窥镜下直视完成手术，保证医生精细操作，对人体的正常结构破坏不大，不需要“打钉子做内固定”患者术后恢复会快，一般术后第2天可以佩戴腰围下地，通常术后2-3天就能出院。术后复发率比椎间孔镜低。 缺点： 手术切口比椎间孔镜稍大。由于手术的特点同样属于微创，所以必须严格筛选适合微创手术的患者，不能把所有病人都用微创手术治疗，该“开大刀”的必须开大刀。 3.椎间盘切除融合内固定手术（即传统开放式融合手术） 什么样的病人适合椎间盘切除融合内固定手术？ 适用于更为严重的腰椎疾病，例如巨大的椎间盘突出、复发椎间盘突出、巨大骨赘、腰椎管狭窄、腰椎明显不稳定等，简单说，微创手术不能解决问题的都可以使用传统开放式融合手术治疗。 椎间盘切除融合内固定手术过程是怎么样的？ 以单节段椎间盘突出为例，一般需要做上下两个椎体的容和固定。在身体表面切一个约5-8cm切口，分开两侧腰部肌肉，根据情况切除相应结构（如椎板、黄韧带、关节突等），在神经显微镜或内窥镜下，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，从而解除腰腿痛症状。行上下两个节段椎体融合+固定手术（打钉子），以保持腰椎整体稳定性及平衡。 椎间盘切除融合内固定手术的优缺点 优点：能够治疗微创手术不能治疗的、更为复杂的各种腰椎病例。 缺点： 手术创伤较大（切口一般>5cm）； 开放的融合手术需要摘除掉整个病变的椎间盘，为了防止腰椎变得不稳定，可能还会用“钉子”把剩余的腰椎固定住，这样虽然把“病根”去除得非常彻底，但也一定程度上牺牲了腰椎的灵活性，术后邻近节段的椎间盘会更容易发生退变。 通过以上的介绍我们可以看出，微创手术（显微镜、神经脊柱内镜或微创通道技术）和传统开放式手术实际上是有各自的适应证的，并不是哪个手术就一定比另一个手术要好。所以，不要盲目追求所谓的“微创手术”，所谓“尺有所短，寸有所长”，微创手术也好，传统开放手术也罢，都有各自的优势和劣势，医生会根据个体病情，结合手术指征，给出适合病人本人的手术建议。一定记住：适合自己的才是最好的。 |
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