【看图说心】怎样解读心房颤动心电图（2）

前面说到，在心房颤动的基础上出现室性早搏时，心电图表现与窦性心律基础的略有不同。

下面列出两条不同基本心律下室性早搏的心电图：A为窦律，B为房颤。

窦律P波规整时，含有室早的2个RR间期与不含早搏的2个RR间期长度相等，即早搏的代偿间期完全。

房颤时出现的室早，由于其前后RR间期都是不等的。所以代偿间期无法用完全或不完全来描述。但早搏后的较长RR称为“类代偿间期”或“代偿样间期”。

理论上，房颤时类代偿样间歇只能出现在早搏后，但实际情况不尽如此。比如下图，红色箭头所指的窦性心搏，其后的“代偿样间歇”很夸张，而蓝色箭头所指的室早后面，代偿反而不明显。

 

比较拖后出现的宽QRS心搏，称为室性逸搏。室性逸搏除了拖后出现外，与前序R波的间期（即逸搏间期，本例都在1620ms左右）也基本相等。

 

如果提早出现宽QRS波群定性为室性，且连续3个及以上出现，为短阵室速。其中形态相同的称单形性，形态不同的为多形性。下图为在房颤基础心律下发作的短阵单形性室速。

 

如果连续发生的宽QRS波形态与单发早搏一样，提示为短阵室速。

窦律下的室早与房早伴差传鉴别容易，但在房颤下，短阵室速与束支传导蝉联鉴别比较难。如下图，左边部分窦律背景下，提前出现的宽QRS波群，呈右束支阻滞型。但这不是室早，其前（红箭头所指处）可见提前的异位P’波，是典型的房性早搏伴差传。

 

所以，如果连续发生的宽QRS波形态与单发房早伴室内差传一样（蓝色箭头所指处），提示为房颤伴束支传导的蝉联现象。

早搏也是如此。窦律下，房早伴差传容易辨认，依据有提前的异位P波（红箭头），代偿不完全；但差传出现在房颤时，就比较困难（蓝箭头），需要与室性早搏鉴别。

 

两种宽QRS波群形态一致，都符合Ashman规律，所以右侧蓝箭头所指的也是室内差异性传导。

 

房颤伴差传时，也可表现有“类代偿间歇”（红箭头所指处），这使得房颤伴室早与差传的鉴别更加困难。结合前图房颤在多种场合下出现的RR间期现象，用有否“类代偿间期”来作为鉴别房颤室早与房颤伴差传的指标，需要谨慎。

房颤伴慢室率也是临床医生关心的问题，特别是白昼时平均室率不足60bpm，伴头晕、黒蒙或晕厥症状。比如下图，房颤伴慢室率（平均38bpm），伴低心排症状，提示存在严重的房室传导障碍。

 

房颤时，RR间期绝对不等，室率不整。如果房颤未转律，室率规整了，提示严重的房室传导障碍伴逸搏心律。下图就是在房颤为基本心律下出现了RR间期规整，为交界性逸搏心律。

 

在严重房室传导障碍的环境下，依赖缓慢逸搏心律的支撑是靠不住的，下图为同一患者半年后复查的心电图，交界性逸搏心律不能有效支撑，从而接受了体内永久性起搏器植入术。