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冉兴无 ● ● ● 糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。中国DPN的发病率居高不下，1991年1月至2000年12月，中华医学会糖尿病学分会在全国30个省、市、自治区医院内分泌科24 496例住院糖尿病患者中进行统计分析，发现糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%，2型糖尿病（T2DM）患者中DPN发病率更高达61.8%。与此相反的是，中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率低，Fang Liu等发现超过2/3的糖尿病患者未做过DPN筛查，中国T2DM人群中1/3感觉缺失的患者未接受治疗。 糖尿病足是一组足部综合征，《糖尿病足规范化诊治手册》（以下简称《手册》）中指出：“糖尿病足病的基本病理机制是下肢缺血、神经病变和感染，这些因素共同作用，导致糖尿病患者下肢坏死、溃疡和坏疽。”它要求患者至少应当同时具备以下3个要素，才能诊断为糖尿病足：（1）糖尿病患者；（2）有踝以下组织缺损或病变（溃疡或坏疽）；（3）伴有一定下肢神经和/或血管病变。 DPN与糖尿病足的危害 导致局部的神经病变、弥漫性多神经病变、自主神经病变，累及机体多部位，包括近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等。严重的甚至会致残及死亡，严重影响糖尿病患者生命质量及生存时间。DPN是糖尿病足发生的危险因素之一，同时也是糖尿病足发生的预测因子和糖尿病足截肢的危险因素之一。 随着病程延长，DPN患者面临严重的生存危机。Schofield CJ等在研究中发现，68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡，糖尿病截肢患者的平均生存时间为27.2个月，显著少于非糖尿病患者的46.7个月；且随着病程延长，DPN截肢患者死亡风险显著增高。另外，糖尿病自主神经病变是常见的DPN病变，其发生也会导致患者的生存危机加剧。 主要表现在致残/致死上，同时糖尿病足患者还是心血管疾病高风险人群，而且患者的治疗费用更高，住院时间也更长。 现在研究证实，糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40%~70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢；85%的糖尿病足最终截肢，而经历过截肢的糖尿病患者累积再截肢率1年为26.7%，3年为48.3%，5年为60.7%，严重降低患者生命质量；而DPN的发生也增加了患者死亡风险，70%糖尿病患者于截肢5年内死亡，糖尿病自主神经病变患者5年内病死率达50%以上。 危险因素的早期筛查 国际糖尿病足病工作组（IWGDF）认为：高危足（糖尿病足的前期状态，具有周围神经病变导致的各种症状）是导致糖尿病患者发生足溃疡甚至截肢的重要原因。《手册》中也指出，应积极识别和评估高危足，预防糖尿病足溃疡和截肢。 DPN包括微小感觉神经纤维病变、大感觉神经纤维病变和自主神经病变。糖尿病神经病变会导致疼痛反应不敏感和感觉迟钝。同时，DPN还会导致爪形趾、锤状趾、高弓足、扁平足、夏科关节、肌萎缩、拇外翻、皲裂等足畸形的发生。《手册》中指出，DPN，特别是保护性感觉丧失是糖尿病足病最重要的危险因素，同时周围血管病变被认为是糖尿病足病独立的危险因素。 预防糖尿病足溃疡，需做好DPN和下肢血管病变的筛查。JAMA上一篇综述系统回顾了糖尿病足溃疡的预防方法，认为量化DPN程度、测量足底压力、评估下肢血管状态等措施与病史和体格检查结果相结合，便于临床医生根据风险对患者进行分层并确定干预类型。 （1）DPN需早期筛查和诊治。手册指出：早期筛查和诊治DPN，对预防足病发生和提高患者生命质量至关重要。详细地说，T2DM患者应自疾病获得诊断之时进行第一次筛查，以后每年1次；1型糖尿病患者糖尿病病程5年以上，应每年筛查1次；有DPN需要3~6个月复查1次。筛查前需了解患者的高危因素和足病相关病史，如下肢溃疡、疼痛和药物治疗史等。现在常用Tip-therm仪或水杯、大头针、10g尼龙丝、128Hz音叉或振动感觉测定仪、叩诊锤等作为筛查工具。 （2）早期筛查糖尿病下肢动脉病变（PAD）。《手册》指出：PAD筛查的临床意义在于，通过适当干预延缓PAD进展，并改善心脑血管危险因素的处理。我们对50岁以上伴或不伴PAD危险因素的患者，推荐常规进行PAD筛查。诊断PAD之后，应每年进行1次踝臂指数筛查。而对有足溃疡、坏疽的患者，不论其年龄大小，应该进行全面的动脉病变检查及评估。但我们应注意，PAD患者中只有10%~20%有间歇性跛行的症状，仅根据患者的症状来判定PAD常常会导致漏诊。 DPN与糖尿病足的治疗 针对DPN与糖尿病足的患者，我们需要加强糖尿病患者及其家庭成员的教育，和针对医务人员的规范化培训、教育。为此，中华医学会糖尿病学分会在《手册》完成后，在北京、上海、广州举行了专家启动会，并在全国20个城市开展了规范化诊疗巡讲培训。 糖尿病足的治疗主要分为：代谢控制（血糖控制、控制血压、调节血脂、戒烟）；对因治疗（抗氧化应激、营养神经及神经修复、改善神经微循环、改善糖代谢紊乱及其他）；对症治疗（三环类抗抑郁药物、抗惊厥药物、抗癫痫药物、阿片类镇痛药、局部治疗药物）。《中国2型糖尿病防治指南》中指出，治疗DPN最根本和最重要的手段是积极严格地控制血糖，早期积极有效地进行神经修复。 早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经并发症的关键。UKPDS和DCCT研究均证实，良好地控制血糖可减少60%糖尿病神经病变的发生，并防止糖尿病神经病变的进一步发展。但需要注意的是，改善糖尿病神经病变不仅需要优化血糖控制，还要避免极端血糖波动幅度。 DCCT/EDCT研究证实，通过早期的强化降糖治疗（代谢记忆）可以减少DPN的发生率。DCCT研究结束时，强化治疗组的DPN发生率明显低于标准治疗组（6%与14%，P<0.001）。stneo-2研究证明，强化治疗和常规治疗相比可以降低糖尿病患者肾脏病、视网膜病变、自主神经病变等并发症的风险。但stneo-2研究也证实，尽管进行强化综合干预治疗（降糖、降压、降脂和生活方式干预等），随访13.3年，仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展。2009年美国退伍军人研究（vadt研究）强化降糖治疗后，dpn发生率仍然高达38%。对t2dm患者来说，boussageon> 已有研究证实，糖尿病病程迁延神经功能损害严重且不可逆，而神经修复是一个漫长的过程。现在常用药物为甲钴胺。高浓度的甲钴胺转运进入神经细胞细胞器，通过转甲基作用，使蛋白质、磷脂、核酸合成上调，针对轴突变性，可促进轴浆转运，刺激轴突再生，恢复神经递质水平和促进突触传递的早期恢复；针对节段性脱髓鞘，则会促进髓鞘形成。 氧化应激是糖尿病并发症的统一机制：高血糖通过氧化应激激活多元醇通路、AGE途径、PKC途径和己糖胺通路等4条代谢旁路引起组织损伤，并导致糖尿病并发症的发生。α-硫辛酸可通过清除自由基、减少自由基形成和再生其他抗氧化剂，减少氧化应激的发生，并最终起到改善局部微环境代谢紊乱、恢复病变神经功能的作用。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和前列腺素类似物可以使神经血流增加，促进血管新生。在美国糖尿病协会2010年糖尿病慢性并发症用药指南DPN的对因治疗方法及效果总结中，仅前列腺素类似物和ACEI拥有循证医学证据。 在糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）的三级预防中，药物治疗尤为重要。一级预防：防止或延缓LEAD的发生，严格控制LEAD的危险因素，纠正不良生活方式。二级预防：缓解症状，延缓LEAD的进展，包括药物治疗与运动康复锻炼。三级预防：血运重建，降低截肢和心血管事件发生。 【摘自中华医学信息导报2017年第8期】 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 |
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