一、职工医保缴费 用人单位按8%缴纳,在岗职工个人按2%缴纳,灵活就业人员统一按8%缴纳。市区最低缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资;县(市)最低缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资的70%。 提醒注意: 1、灵活就业人员若参加职工医保,要记得一个月一缴费,不是一年一缴费!若欠费时间超过6个月,补缴欠费后,给予补划个人账户,欠费期间的医疗费不予报销!我市有约9万名灵活就业人员,每月有约2万名人员忘记缴费,欠缴基本医疗费在6个月以内的,补缴欠费后,欠费期间的医疗费报销,按规定补划个人账户。 2、灵活就业人员应依法参加城镇职工医保,却有困难的,可按本市的规定自愿参加城乡居民医保,其未成年男女未在原籍参保的,也可参加城乡居民医保。城乡居民医保是一年一缴费。请参保的灵活就业人员一定要搞清楚,避免因为缴费问题而影响报销。 二、职工医保普通病门诊 普通病门诊政策是:1.起付标准一级及以下医疗机构700元,二级医疗机构1000元,三级医疗机构1500元;2.报销比例一级及以下医疗机构80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构60%;3.年度报销限额在职职工为1500元,退休人员为2500元。各县(市)可参考执行。 提醒注意: 1、职工门诊就医须先办理门诊定点,才可享受报销政策,不办理定点就医视同自动放弃门诊报销待遇。(一般在就医时导诊台会事先询问,提醒定点,但职工个人最好也要清楚这点) 2、城乡居民医保普通门诊费包干(即:每人每年40元,直接打入社保卡,年底不清零),门诊治疗费用不再按比例报销。 三、慢性病的认定 市区经办机构每年的3月、8月收集慢性病申报材料,每年的4月、9月组织相关专家认定。县(市)经办机构可组织相关专家,每年认定一或两次,具体申报材料及认定工作由各县(市)经办机构组织实施。 四、慢性病的起付标准和报销比例 慢性病和普通病分开管理,增加了慢性病待遇。起付线不区分医疗机构级别均为200元,报销比例一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构85%,三级医疗机构80%。 五、职工医保慢性病病种及年度报销限额 慢性病病种由15种增加到30种,并分成两类: 一类为年度报销限额为2000元,具体病种为: 1高血压(Ⅲ期高危及以上); 2风心病; 3肺心病; 4慢性阻塞性肺疾病; 5心绞痛; 6心肌梗塞; 7慢性心房颤动; 8各种慢性心力衰竭; 9脑血管病后遗症(有严重功能障碍); 10慢性肝炎; 11慢性肾炎; 12肾病综合征; 13类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤); 14癫痫; 15活动性肺结核; 16股骨头坏死; 17原发性醛固酮增多症; 18白细胞减少和粒细胞减少症。 另一类年度报销限额为3000元,具体病种为: 1糖尿病(合并严重并发症); 2慢性肾功能衰竭(未达到透析程度); 3精神障碍; 4系统性红斑狼疮; 5肝硬化; 6帕金森氏病; 7重症肌无力; 8骨髓增生异常综合征; 9系统性硬化; 10血小板减少性紫癜; 11慢性骨髓炎; 12运动神经元病。 患有两种及以上慢性病的,起付线不累加,年度支付限额累加,最高年度支付限额为5000元。 六、职工医保特殊病 特殊病增加了再生障碍性贫血和重型精神病,其中再生障碍性贫血年度报销限额为3万元。 七、普通病和慢性病门诊 参保职工应在参保地规定的协议医疗机构范围内,慢性病和普通病门诊共同自主选择一家或两家门诊协议医疗机构,作为本人的门诊定点医疗机构;选择两家定点医疗机构的,其中必须有一家一级及以下医疗机构。所选门诊定点医疗机构,医保年度内不予变更。医保年度末,所选的定点医疗机构信息清零。下一个医保年度初,重新选择本人的门诊定点医疗机构。非本人门诊定点医疗机构发生的医疗费,医保基金不予支付。在两家医疗机构之间就医时,起付线执行较高医疗机构的起付标准。 提醒注意: 1、医保年度并非我们所说的自然年。而是每年的12月26日至次年的12月25日。2018年12月26日已进入新的医保年度,参保职工就诊时需要重新办理门诊定点。 2、由于2018年12月25日17时30分至29日8时进行医保年终结算,停办相关业务。所以在此期间就诊的患者在所选定点医疗机构先用现金结算,待29日上午8点医保系统启用后再转为用卡结算。 八、职工医保的住院待遇 (一)基本医保统筹基金年度最高报销限额提高到25万元。 (二)在职职工住院医疗费的起付线和报销比例变化如下表: 经参保地经办机构备案,在职职工转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线为1500元,报销比例为76%。 退休职工在在职职工基础上,起付线降低100元,报销比例增加3个百分点。 九、职工医保大额医疗保险调整为大病保险 (一)起付标准。2017年度起付标准为参保职工个人自付医疗费20000元。 (二)报销比例。起付标准以上至10000元(不含起付线)部分报销50%,10000元以上至20000元部分报销60%,20000元以上至30000元部分报销70%;30000元以上至40000元部分报销80%;40000元以上至最高支付限额部分报销90%。 (三)报销限额。在一个结算年度内,职工大病保险报销最年度高限额为40万元,加上基本医疗保险基金的年度报销限额25万元,共计65万元。 |
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