浅谈王孟英治疗腹胀医案一则

王士雄，字孟英，晚清江浙名医，与叶桂、薛雪、吴瑭一起，被后世称为“温病四大家”，为中医温病学的发展起到了不可磨灭的贡献。王孟英十分重视临床研究，注意从实践中求得真知，并从广泛接触患者中积累丰富的临床经验。他一生著述颇丰，其医案理法方药俱全，症状描述详细，辨证用药颇具特色，且很多医案记载了治疗经过和预后情况，为后人留下了宝贵的医疗资料。现从王孟英治何氏腹胀一案之辨证、立法、用药等方面，略陈鄙见，以学习其“ 临证轻奇，处方熨帖”之大家风范。

 

 医案 

何氏，女,未到 40 岁，庚戌年冬天出现腹胀、恶心症状，予吸食鸦片、蒜泥水灸治疗后，腹胀加重,月经渐断。后数位医生诊治多以温补固涩之剂，症状进一步加重，又加腹泻、不思饮食、消瘦之症，卧床不起。至第二年春天请王孟英诊治，症见：脉弦细数，尺脉紧而粗大，舌绛无津，饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹部膨隆胀满，皮肤粗糙甲错，面容憔悴，形体消瘦，腹泻日十余次，小便淋涩热痛，但神清音朗，目光有神。

 

王孟英予沙参、竹茹、丝瓜络、银花、川楝子、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞子、白芍等药，以水露、苇茎、藕汤煎药，服 4 剂后，患者脉象柔和，小便畅，腹泻次数减少，食量加。又以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡仁、栀子之类，服用 6 剂，舌色渐转为淡红，腿肿渐消。服药 1 月后，患者周身汗出，腹胀、腿肿等症皆好转，舌淡有津，二便调。服药 2 月后，可拄拐行走。后以虎潜丸熬膏，用藕粉捣成药丸服用，至长夏，患者康复。

 

1. 辨证为要，体察入微

王孟英博采众长, 识见超群，常曰：辨证为医家第一要务，辨证不明，动手便错。强调临证必先辨其病属何因，继必察其体性何似，更当审其有何宿恙，然后权其先后之宜，才可用药自然，手到病除，无枘凿之不入矣。

王孟英在诊治何氏腹胀一案时，何氏病情复杂，病史较长，且多方求医，由发病时腹胀善呕，发展至两腿肿痛，挛不能伸，腹胀坚高，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行，已万分棘手。王氏分析其经吸鸦片烟温运，提涩其气，令疏泄无权；蒜灸劫耗其阴，使郁热更盛；进以温补固涩之剂，使其壮火竖帜，而津液枯竭，反致运化无权而酿成泻。非但没有使气机调畅，反而使病情更重，更加难治，且形成恶性循环，病愈久，腹部愈胀，气机愈滞，则血愈枯。肝失疏泄，脾失健运，胃失和降，精微不布，津液不行，血无化源，气滞血瘀，瘀久化热，则见上述诸症。

王孟英脉证相参，认为其病机关键是气滞而血无以化生，并非血枯津亏而成胀。且伴有腿肿筋挛，就不仅仅是胀所致。细心观察，发现其肿处裂有血纹，坚如鳞甲，显然为热壅之象，不属虚寒，乃是因为气机郁滞，认为气行则热自泄。王孟英临证特别强调气机调畅，认为肝的疏泄、脾的运化、胃的出纳，肺的敷布都离不开一个“ 气”字，而肝的疏泄、脾的运化都有上升的趋势，胃的出纳、肺的敷布都有下降的趋势，调节升降乃王氏用药的一大特色。

 

2. 遣药轻灵，独具匠心

王氏继承和发扬了叶天士、薛生白、吴鞠通诸医家的用药经验，临证投剂，必以轻灵取胜。十分注重护胃气以存阴，用药多平淡轻灵，慎用重浊腻滞之碍胃, 认为“重病有轻取之法” ，“无须重剂诛伐无辜，”认为“药惟对征，乃克愈病。”

 

2.1 立病轻取，淡中见奇

王孟英认为何氏之病，以调理枢机升降、疏通气机为首要之重，用药当以轻清泄热之品，佐以养血，热泄则液自生，忌投刚燥，须避滋腻。特别强调“勿以药太平淡，而疑其不足以去病也”。治疗何氏之病是以楝实疏肝理气、缓急止痛；白芍柔肝健脾、平肝止痛；沙参、麦冬滋养肝胃之阴；枸杞滋补肝肾之阴；黄柏清泻下焦之热；当归活血养血；竹茹和胃止呕；银花、枇杷叶清肺化痰；冬瓜皮、丝瓜络利水消肿；又以水露煮苇茎、藕汤煎药，引水下行、调中开胃、健脾止泻。服用 4剂后，脉象较前柔和，小便通利，腹泻减轻，饮食有加。又以西洋参益气养阴，生地清热凉血，黄连、栀子清热燥湿，薏苡仁健脾利水消肿，服 6 剂，舌色渐淡，腿肿渐消。看似平常之药，信手拈来, 每收奇效。

 

2.2 调整剂型，细致入微

金李东垣言“汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去病，舒缓而治之也”。王孟英用药亦注重剂型的调整。考虑何氏服药2 月后，逐渐好转，已可策杖而行，且天气越来越热，服药已久，根据病情需要应调整剂型，便以虎潜丸方熬为膏，用藕粉做成丸剂。因其认为丸剂为药之渣质，脾胃虚弱者很难运化吸收，只要是治疗阴虚须滋补者，就把药方熬成膏，取其精华，再以佐使药物和之为丸，不仅药力较优，且容易消化，便于服用。王氏每每以患者为先，体会病人疾苦，设身处地为病人着想，从患者的实际需要出发，在此细微处体现一代大家医德高尚、独具匠心。又有病人张养之在经王孟英治疗获愈后慨叹“孟英之手眼或可得而学也，孟英之心地不可得而及也”，是对其人品的肯定和颂扬。

 

3. 胸怀宽广，医德高尚

对其他医生的失误，王孟英并不苛责，而常怀宽容与理解之心。何氏腹胀医案，前医均率投补药，阻滞气机，使病更重，王氏虽叹曰“纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻，岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎？”乃体恤病人心切，心疼病人疾苦，实事求是，并未居功。《王氏医案》另有一处记载张柳吟的家人郑九患病，先经“越医陈六顺诊治，服药后汗出昏狂，精流欲脱”，王孟英诊后，说：“此证颇危，生机仅存一线，亦斯人之阴分素亏，不可竟谓附桂之罪也。”张柳吟赞其“不斥前手之非以自伐，不以见证之险而要誉”，由此可知王孟英勤于临证，且胸怀宽广，医德高尚。

 

4. 结语

王孟英中医理论、临证治疗的精深造诣，使得后世张山雷誉其“临证轻奇，处方熨帖，亘古几无敌手。”陆士谬亦认为“清贤医案，惟王孟英案最为善本。”诊治何氏腹胀医案中，也体现了其注重辨证施治、调畅气机、遣药轻灵、顾护脾胃的一贯原则。王孟英博大精深的临床知识和灵活多变的治疗法则，以及颇具特色的临证经验和用药方法，对当今临床仍有很好的借鉴和指导作用。且其医德高尚，为人谦恭，不图名利，并能不毁谤前医之非，不妄用贵重冷背之药而哗众取宠，实乃吾辈之楷模。