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13、“阳明病，潮热，大便硬者，可与大承气汤；不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中转失气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转失气者，此必初头硬，后必溏不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便硬而少也，以小承气和之。不转失气者，慎不可攻也。 ” 本条说出四层意思，以燥屎之试法为主。第一层指出必热潮屎硬者方可与大承气汤；热不潮屎不硬不可与之。第二层说试燥屎之法。若疑有燥屎可先用小承气汤50毫升服后转失气(放屁)的是有燥屎，方可以大承气汤攻之。若不放屁是屎未燥不可与大承气汤。第三层是说如果屎未燥而用大承气汤误攻，必伤胃气而致胀满不能食。第四层说误攻之后发热者，是大便硬结，但因曾误用大承气攻下，肠内容物已排出大半，大便硬而少，可与小承气汤和胃气。总之，以上四层意思，总在围绕大承气汤当用不当用。用前如何谨慎，误用如何收拾。 14、“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，大承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服—升，若不能失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 本条潮热谵语脉滑疾为大承气汤证。因热已潮屎必燥结。仲景曾一再“叮嘱”有燥屎乃可攻之。“欲知燥屎有三证：一谵语潮热，二手足濈然汗出，三有潮热不能食。本条着意在指出可攻之脉。滑疾之脉为实热在里，正气充实。“因与”以下为后人注语，是从试燥屎之法中移来的一段文字。 15、“阳明病，不大便，脉反微涩者。里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 此条与上条“明日又’以下相同，明日又乃“阳明病”三字之误，按山田正珍说：“明日又”三字当作“阳明病”，盖以阳字省文作阳，一讹为日，再讹为明日又。”此说甚合情理，若另作一条，则一条是可攻之脉，一条为不可攻之脉，甚合伤寒理法。如果说：明日又不大便脉反微涩，于理不通。试问：阳明潮热谵语脉滑疾，服大承气汤后，明日又不大便脉反微涩，既无此证亦无此理。微脉乃细甚无力若有若无，为阳气衰微之象，是末稍循环趋于衰竭的情况。涩脉为血少气衰的脉征，是心脏排血量减少，血流缓慢，血管不充的情况。如果在阳明潮热谵语不大便中出现微涩之脉，表明正气已虚，有阴竭阳散之势，正气不耐一下，所以说不可与承气汤。 16、“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥,大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。” 此条是阳明病理，充满了朴素的唯物辩证思想。阳明病因里热多汗，因汗出多结肠的强吸收而胃中燥，结肠干燥则结成燥屎，病理代谢物质滞留肠道，其毒素进入循环而引起脑证。此证或有腹满，如无腹满，调胃承气汤更适应。若一服得谵语止勿再服，过下伤阴。 17、“汗出谵语者，以有燥屎在胃中----此为风也须下之。过经乃可下之。下之若早，语言必乱，表虚里实故也----下之则愈，宜大承气汤。” 本条辨燥屎，汗出谵语为结肠有燥屎的证候，其病理如上条。多汗、燥屎、谵语是递为原因的。凡结肠有燥屎则潮热、手足濈然汗出、不能食、或腹硬满疼等。文中“此为风也”以下二十七字当刪。此后人注语误入正文。从形式到病理都与阳明病不合。“此为风也须下之”一句，风一般指掉眩或神经证状。这里是指谵语而言。谵语为风，须下之；不然，风如何下呢？“过经乃可下之”一句：既已汗出谵语有燥屎，何必再嘱过经乃可下呢？“下之若早语言必乱”一句，既已谵语而更语言必乱是何等证？下之若早的结果是语言必乱，原因为表虚里实，如许废话，无理至极。 18、“阳明病，发热汗多者，急下之。宜大承气汤。” 按阳明发热汗多，不是可下证。而本条都以发汗多为急下的根据。这是什么原因呢？是举其特殊而略一般，说人所未知而略其已知。仲景多用何此笔法。阳明病潮热谵语腹满燥屎为可下证是人所已知，而发热汗多为急下证是人所未知。读《伤寒论》条文不可孤立对待。必须把它看为一个整体，各条文之间均有联系，然后才可以通晓文意。如大承气汤证为腹满燥屎。前文诸条已经申明，为人所已知，故从略。腹满燥屎若更加发热汗多者，乃应急下存阴。因发热汗多为里热炽盛，多汗又是亡阳伤津的主要原因。所以用大承气汤下之不可不急，若把发热汗多看成是孤立的一证，是必不可用大承气汤的。例如：发热汗多为白虎、承气共有之证，若无大便硬结的根据，那么白虎证与承气证的区别又在哪里呢？白虎汤证是发热汗多渴欲饮水无大便硬结。承气汤证是发热汗多有大便结硬。发热汗多一语，发热易辨，而汗多则需斟酌；如汗流如雨固可谓汗多，若连日以来皆汗自出濈濈然，亦应在汗多之内。汗多之意，无非是里热盛丧失津液已多：无非是急下存阴之意，这是阳明下法的一条基本思想。 19、“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏，未定成硬，攻之必溏。需小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。” 此条是阳明病的调停之法。不说阳明病而说“得病二三日”是因为没有阳明病的典型症状。脉弱是气虚血亏的病机。无太阳的发热恶寒头项强疼之表证，又无柴胡证的往来寒热胸胁苦满。烦燥，心下满，能食并非可下证。但心下硬而烦热是胃家实热，因脉弱不可用下法，所以用小承气汤少少与和之。“少少与微和之”是个量，是个不能定的量。这个量的大小必须按照“微和之”这个要求而定。假如服下小安，到六日就可以与小承气汤一升（200毫升），取下。这里必须注意到：先少少与微和之，待服下小安，第二日再与一升取下，是个试服之法，用意十分谨慎，以求稳妥。如果服小承气汤一升，仍不大便，而且小便少，虽不能食，屎定未硬，若攻之必溏泻。必需小便利，不能食，才是硬屎的证候，乃可以大承气汤攻之。此条只因脉弱而小心谨慎，步步为营地进行调停，一但掌握病机，即下决心一战成功。这其中可以看到仲景神机默运之处。 20、“伤寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘、直视。脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语，大承气汤主之。若一服利，止后服。” 本条是太阳误吐或下后不解而转变阳明，病情分微剧三等，都主以大承气汤。五六日至十余日不大便，日晡潮热谵语，是胃中燥屎，当以大承气汤主之。若病情剧的，发作时则不识人，循衣惊惕，出现意识神经障碍，微喘是循环已衰，直视亦中枢神经障碍。这是阳明病的危重证候。如果脉象弦，说明正气尚可与邪气一争。若脉涩，已表明气虚血少，正气已衰，体液欲竭，不禁承气汤一攻了。若病情轻微的只发潮热谵语，以大承气汤主之。大承气汤的目的在通利硬屎以泻热实，祛除病理物质。所以一服得便利，不可再服。 21、“阳明病，谵语，有潮热，反不能食。胃中有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之；若能食者，但硬耳。” 阳明病燥屎与硬屎在病情上略有等差，在证状上亦有所不同，在治疗上相应的亦有区别。潮热谵语不能食为燥屎，能食为硬屎。燥屎病情重而急，应用大承气汤急下存阴。硬屎是在胃肠的抗御过程中，因发热排汗造成结肠的强吸收而使粪便硬变；在病情继续发展中，津液进一步丧失，则硬屎燥化。在临床中，除以证状表现辨识屎的硬、燥以外，可沿结肠部位以手循按触摸，有块状物磊磊应手即是燥屎，少则五六枚，多则十余枚；排出后，色黑而臭甚，硬如砖石。此条辨硬屎、燥屎。 22、“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。” “目中不了了”是视物不清。“睛不和”是眼球运动失常，是脑神经证状表现于目。目睛异常是脑神经病理变化的反映。脑神经纤维有十二对出于脑下，有四对（视神经、滑车神经、动眼神经、外展神经）维系于目。 本条伤寒六七日，无表、里证，即无发热恶寒之表证，亦无发热恶热汗出而渴之里证，但视物不清而目睛不和，身微热而大便难（大便难即欲大便而不得大便。)是胃肠实热。因里实热而危及脑中枢神经，病情危急，所以用大承气汤急下。 23、“发汗不解，腹满疼者，急下之，宜大承气汤”。 本条是太阳病发汗表证已除而病不解，腹满疼者。太阳发汗后津液外越传变阳明，必发热不恶寒而恶热。腹满疼，此乃燥屎内结，气机痞塞。因来势甚急，如不急下，变生不测。发热腹满而疼，邪甚于里可知。 24、“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。” 此条是承前条而言。下之后，未发生其他变化，唯腹满不减或减而甚少，可知用下法是正确的，但病重药轻，仍当下之，宜大承气汤。 25、“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满疼者，此有燥屎也。----所以然者，本有宿食故也----宜大承气汤。” 大下后，六七日不大便而烦热不解是里未清而热未去，腹满疼是燥屎内结，当以大承气汤攻下。烦不解即热不解。所谓不解，即是在大下之前就烦热，而在大下后六七日以来仍不解。烦热伤津，胃肠干燥，结成燥屎。“所以然者”以下十字是后人注语。似乎燥屎为宿食而结，但不知宿食在胃，而燥屎在结肠。阳明燥屎不必因宿食。有宿食亦不必结为燥屎。此注语是不知燥屎之病理。此十字应刪。 26、“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。” 谵语不大便有燥屎，而下利谵语亦可有燥屎，六七日不大便之燥屎容易理解，下利之燥屎则难解释。燥屎和毒性物质刺激肠黏膜引起强烈的分泌而致下利。这种下利与其他下利不同，排出物不是粪便而是肠黏膜的分泌物。下利谵语有燥屎的征候是确有的，但是有发热与脉实。不可以“阳明主阖”而例解伤寒。 27、“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。” 本条小便不利是结肠对水的吸收减少，所以大便有乍易之时。肠中有燥屎所以大便有乍难之时。乍难乍易终属大便难下。时有微热是潮热的余波，喘冒不得安卧是烦躁谵语之初。此证用大承气汤尚须苔黄老与脉实为据。 28、“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。” 脉滑而数是可下之脉，病人有宿食发热多见此脉，但不必用大承气汤。若仅为宿食发热脉滑数可于调胃承气汤与小承气汤中酌情使用即可。本条似是杂病条文，不是伤寒过程。 29、“阳明病，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承气汤。腹微满、初头硬，后必溏，不可攻之。” 本条阳明病下后，心中懊憹而烦，无其他证状表现的，是下后虚烦。此乃继发性杂病，为栀子豉汤证。若懊憹而烦腹满不大便是有燥屎，为可下证，宜大承气汤。如何知道此证有腹满呢？ 因为“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。”所以燥屎必有腹满疼。若微满者当用栀子厚朴豉汤。 30、“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” 本条“少阴病”三字于病理不符。少阴提纲说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，乃表病的阴性过程。若少阴病口燥咽干是阳虚津不继，当补阳滋阴，岂能用苦寒峻泻！即便是阳明病可下证若脉微细亦不可用承气汤，何况急下的根据只口燥咽干呢！这在临床上是万万不可行的。前代注家对此条多用“中阴溜腑”之说，以为少阴复传阳明。然而阴病转阳则愈，岂有功能衰弱代谢减低的阴性病复转为胃肠功能亢进代谢增高的实热证？无论说者如何引经据典，文章如何娓娓动听，都是脱离实际的空谈。此条若为阳明病。口燥咽干，腹满不大便，则应急下存阴，宜大承气汤。 31、“少阴病，自利清水，色纯青，心下必疼，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 此条“少阴”二字当是阳明二字之误。若为少阴病则无理。若少阴自利清水心下疼决无用苦寒攻里之理。如阳明病自利清水色纯青是下利无粪便糟粕之液体，是肠的分泌物。或杂有胆汁色。清水之清指其质，纯青之青指其色。因胃肠热结，气机不通所以心下疼。此证并非突然，利青水之前下利粪便，继而利纯青之水。 (从青色知有血）此证亡阴最速、如不急下胃肠之邪热，变生不测。盖肠的剧烈分泌和运动是它在对致病物质的抗御反应；抗御机能欲以分泌和运动将病理物质排除，所以因其趋势而用下法来利导它。大承气汤使病理物质排出，自可结束抗御过程。 32、“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。” 此条“少阴病”是阳明病之误。若少阴病腹胀不大便应是虚胀虚秘，岂有用承气汤的道理？如果说少阴转化阳明，事实上是不存在的。何况既转化阳明则不能仍称少阴。若伤寒胃肠实热腹胀不大便之证脉实的自应以大承气汤急下。《伤寒论》中急下诸条皆言其特殊证状而略其一般性证状，读者于此种文字应当留意。如六七日腹胀不大便，还应有其他可下之脉证，临床中自可了然于心目之中。 “大承气汤方： 大黄56克 厚朴112克 枳实5枚 芒硝60毫升 上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓内大黄，更煮400毫升，去渣内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。” 本方大黄每服量28克，厚朴55克，枳实2.5枚，芒硝30毫升，较小承气汤每服大黄多10克，厚朴45克，枳实多1.5枚，更加芒硝30毫升，其药量之大是少有的。由于其药量重，药性迅猛，用于胃肠实热燥结气机痞塞之证，实有斩关夺门无坚不摧的力量。所以仲景“攻之”二字言其用。凡用大承气汤仲景总是极尽谨慎小心，一再叮嘱，辨燥屎之法，试燥屎之法一证一脉皆谆谆告语；然而每临急下之证又明决异常，毫不含糊。于此可以看出，大胆来于细心，明决出于真知，读者应于辨证上下功夫，临证时自有胆略知见。 |
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