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第四章 清热药（六） 1.方剂对比分析与鉴别应用——清脏腑热类 白头翁汤与芍药汤同为治痢之方。白头翁汤主治热毒血痢,乃热毒深陷血分,治以清热解毒,凉血止痢,使热毒解,痢止而后重自除;芍药汤治下痢赤白,属湿热痢,而兼气血失调证,故治以清热燥湿与调和气血并进,且取“通因通用”之法,使“行血则便脓自愈,调气则后重自除”。两方主要区别在于:白头翁汤是清热解毒兼凉血燥湿止痢,芍药汤是清热燥湿与调和气血并用。 2.具体方剂——清脏腑热类 芍药汤 【方歌】芍药汤内用槟黄，芩连归柱草木香； 重在调气兼行血，里急便脓自然康。 【组成】芍药、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩、官桂 【用法】水煎服。 【功用】清热燥湿,调气和血 【主治】湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。 【方义】 （1）黄芩、黄连性味苦寒，入大肠经,功擅清热燥湿解毒,以除致病之因,为君药。 （2）重用芍药养血和营、缓急止痛,配以当归养血活血,体现了“行血则便脓自愈”之义,且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络,伤耗阴血之虑;木香、槟榔行气滞,“调气则后重自除”,四药相配调和气血,是为臣药。 （3）大黄苦寒沉降,合芩、连则清热燥湿之功著,合归、芍则活血行气之力彰,其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去,体现“通因通用”之法。方以少量肉桂,其辛热温通之性,既可助归、芍行血和营,又可制芩、连苦寒之性,防呕逆拒药,属佐助兼反佐之用。炙甘草和中调药与芍药相配,又能缓急止痛,亦为佐使。 （4）本方立意不在止痢,而重在治其致痢之本。其配伍特点是:气血并治,兼以通因通用;寒热共投,侧重于热者寒之。此方与一般纯用苦寒以治湿热下痢之方不同。 【加减应用】 原方后有“如血痢则渐加大黄;汗后脏毒加黄柏半两”。如苔黄而干;热甚伤津者,可去肉桂,加乌梅,避温就凉;如苔膩脉滑,兼有食积,加山楂、神曲以消导;如热毒重者加白头翁、银花增强解毒之力;如痢下赤多白少,或纯下血痢,加丹皮、地榆凉血止血。 【注意事项】 痢疾初起有表证者忌用。 【附方】 黄芩汤:黄芩、芍药、甘草、大枣。功用:清热止利,和中止痛。 白头翁汤 【方歌】白头翁治热毒痢，黄连黄柏佐秦皮； 清热解毒并凉血，赤多白少脓血医。 【组成】白头翁、黄柏、黄连、秦皮 【用法】水煎服。 【功用】清热解毒,凉血止痢。 【主治】热毒痢疾。腹痛,里急后重,肛门灼热,下痢脓血,赤多白少,渴欲饮水,舌红苔黄,脉弦数。 【方义】 （1）苦寒而入血分的白头翁为君,清热解毒,凉血止痢 （2）黄连苦寒,泻火解毒,燥湿厚肠,为治痢要药;黄柏清下焦湿热,两药共助君药清热解毒,尤能燥湿治痢,共为臣药。 （3）秦皮苦涩而寒,清热解毒而兼以收涩止痢,为佐使药。四药合用,共奏清热解毒,凉血止痢之功。 【加减应用】 若外有表邪,恶寒发热者,加葛根、连翘、银花以透表解热;里急后重较甚,加木香、槟榔、枳壳以调气;脓血多者,加赤芍、丹皮、地榆以凉血和血;夹有食滞者,加焦山楂枳实以消食导滞。 【注意事项】 素体脾胃虚弱者当慎用。 导赤散 【方歌】导赤木通生地黄，草梢煎加竹叶尝； 清心利水又养阴，心经火热移小肠。 【组成】生地黄、木通、生甘草、梢竹叶 【功用】清心利水养阴。 【主治】心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。 【方义】 （1）生地甘寒而润，人心肾经，凉血滋阴以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药。 （2）竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。 （3）生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为方中佐使。 【配伍特点】 四药合用，共收清热利水养阴之效。本方甘寒与苦寒相合，滋阴利水为主，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴，泻火而不伐胃。《医宗金鉴》以“水虚火不实”五字概括本方证之病机较为贴切。 泻黄散 【方歌】泻黄甘草与防风，石膏栀子藿香充； 炒香蜜酒调和服，胃热口疮建奇功。 【组成】藿香叶、山栀仁、石膏、甘草、防风 【功用】泻脾胃伏火。 【主治】脾胃伏火证。口疮口臭,烦渴易饥,口燥唇干,舌红脉数,以及脾热弄舌等。 【方义】 重用防风,取其升散脾中伏火,属“火郁发之”的治则。更与石膏、山栀同用,是清降与升散并进,使能清降不伤脾胃之阳,升散能解伏积之火。藿香芳香醒脾,一以振复脾胃气机以助防风升散脾胃伏火。甘草泻火和中,用蜜、酒调服,皆有缓调中上,泻脾而不伤脾之意。 【配伍特点】 清泻与升发并用,配以醒脾和中以防泻脾所伤。 苇茎汤 【方歌】苇茎瓜瓣苡桃仁，清肺化痰逐瘀能； 热毒痰瘀致肺痈,脓成未成均胜任。 【组成】苇茎、薏苡仁、瓜瓣、桃仁 【功用】清肺化痰，逐瘀排脓 【主治】肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄膩，脉滑数。 【方义】 （1）苇茎甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品，故用以为君。 （2）瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。 （3）桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。 （4）本方为治疗肺痈之良方，历代医家甚为推崇。不论肺痈之将成或已成皆可使用。用于肺痈脓未成者，服之可使消散；脓已成者，可使肺热清，痰瘀化，脓液外排，痈渐向愈。 【配伍特点】 本方药性平和，清化于上，降渗于下，凉而不寒，利不伤正。 真枪实练 答案与解析 1.A。苇茎汤中苇茎甘寒轻浮,善清肺热,为肺痈必用之品,用以为君。 2.C。白头翁汤主治热毒痢疾。功用为清热解毒,凉血止痢。 3.D。导赤散主治心经火热证。表现为心胸烦热,口渴面赤,意欲饮冷,以及口舌生疮;或心热移于小肠,小便赤涩刺痛,舌红,脉数。 4.BD。芍药汤组成:芍药、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩、官桂。真人养脏汤组成:人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、炙甘草、白芍、木香、诃子、罂粟壳。 5.A。芍药汤主治湿热痢疾,功用为调和气血,清热解毒。 6.BD。真人养脏汤主治久泻久痢,脾肾虚寒证。芍药汤主治湿热痢疾,共用当归、芍药、木香、甘草调和气血,缓急止痛。 7.C。本题旨在考查考生对“通因通用”含义和芍药汤遺药配伍意义的理解情况。“通因通用”为“反治法”之一,指用通利的方法治疗某些现象“通泄”而本质属实邪(如瘀热积滞等)阻滞的病证。芍药汤主治湿热痢疾,大便脓血,里急后重者,此证表现为“通泄”,实质是湿热蓄积,蒸迫大肠,郁败气血所致,故方药配伍除芍药、当归、黃连、黄芩、槟榔和木香诸药外,特用大黄泻热导滞,合槟榔、木香行气化滞、通肠泻积,寓“通因通用”之义。白头汤虽亦治痢(热痢),方药配伍却重在清热解毒,凉血治痢;葛根黄芩黄连汤主治泻热下利,症虽“通”,而方药配伍旨在清热燥湿,解表和里;凉膈散主治热聚胸膈,方药配伍虽用大黄、朴硝泻下通便,但证候不见“通泄”,属“以泻代清”之法。 8.BCD。此题旨在考查气血同治的方剂。芍药汤功用燥湿,调气和血。越鞠丸功用:行气解郁。主治气、血、痰、火、湿、食六郁。清瘟败毒饮功用:主治温病气血两燔证。[提示:这里的气血不仅指功效,还有主治。]白虎汤功用:清热生津。主治阳明气分热盛证。治气不治血。 编辑：芩黛
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