积一时之跬步 / 其它感染 / 病毒性肺炎影像学特征

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病毒性肺炎影像学特征

2018-12-31  积一时之...

Abbreviations: 

CMV = cytomegalovirus, 巨细胞病毒

GGO =ground-glass opacity, 局灶性磨玻璃影

HMPV = human metapneumovirus,人偏肺病毒

HPIV = human parainfluenza virus, 人副流感病毒

HSV = herpes simplex virus, 单纯疱疹病毒

MERS =Middle East respiratory syndrome, 中东呼吸综合征

RSV = respiratory syncytial virus,呼吸道合胞病毒

SARS = severe acute respiratory syndrome

Epstein-Barrvirus=EB病毒

Influenza=流感病毒

Adenovirus=腺病毒

Rhinovirus=鼻病毒

Coronavirus=冠状病毒

Varicella-zostervirus =水痘带状疱疹病毒

Humanbocavirus=博卡病毒

该文目的

  • 熟悉哪些影像特征应该高度怀疑病毒感染的可能性

  • 帮助医师区分病毒感染,具有相似的发病机制的相同病毒科病毒可有相似的影像学特征表现

不同年龄及免疫力组患者易感病毒

Teaching Points

  • 腺病毒肺炎CT显示双侧多灶性GGO伴斑片状实变影,并可能显示类似细菌性肺炎那样的叶或节段性分布的支气管肺炎图像

  • HPIV肺炎表现为多灶性斑片状实变影伴GGO,使区分病毒性和细菌性肺炎困难,约四分之一的患者表现为中央小叶结节伴支气管壁增厚

  • HMPV肺炎表现为多叶浸润,免疫力正常的HPMV肺炎CT表现还未见报道,然而,恶性血液病患者可见双侧边界不清的中央小叶结节,分枝中央小叶结节,GGO。

  • 流行性肺炎患者的影像学表现为双侧透光度低的网状区(通常在下叶),合并或不合并实变影,经常看到模糊的斑片状或结节状实变影快速融合,代表弥漫性肺泡损伤或双重感染,在3周内消散。

  • MERS肺炎胸膜下和基底部含气腔隙病变,伴有广泛的GGO和实变。不常见到空洞形成。

病毒性肺炎发病机制(Pathogenesis of Viral Pneumonia)

病毒性肺炎的CT表现与肺部病毒感染的发病机制有关

虽然并非所有病例都表现出典型的影像学特征,但大多数病毒性肺炎影像学特征在病毒科的基础上表现出相似性。

腺病毒科(Adenoviridae)

人腺病毒(Human Adenovirus)

腺病毒肺炎影像表现:双侧多灶性GGO伴斑片状实变影,并可能显示类似细菌性肺炎的支气管肺炎征象(肺叶或节段性分布)。过度充气和肺叶不张在婴儿和儿童常见。腺病毒的长期后遗症,包括支气管扩张、闭塞性细支气管炎和单侧透明肺综合征(Swyer-James-Macleod)。

20岁男子腺病毒感染引起的肺炎,伴发热,咳嗽,呼吸困难


疱疹病毒科(Herpesviridae)

单纯疱疹病毒性肺炎(HSV Pneumonia)

单纯疱疹病毒性肺炎胸片通常表现为片状双侧实变影和叶、节段或亚段分布的GGO。网状影也可存在。CT主要表现为多灶节段或亚节段GGO和不占优势的病灶区实变影。胸腔积液常见。是否存在小结节或更大的中央小叶结节是有争议的。然而,结节的存在可能是由于病毒性肺炎本身, 多发性出血结节, 或共存真菌性肺炎。免疫功能正常和免疫功能低下患者的CT表现无明显差异。

72岁多发性骨髓瘤女性HSV病毒性肺炎

水痘病毒属(α疱疹病毒亚科)【Varicellovirus (α Herpesvirinae)】

CT通常表现为1~10 mm界限清楚或不清楚的的结节,周围有GGO晕斑,斑片状GGO,两肺之间弥散的融合结节影。病变可能钙化,界限清楚散布的2-3mm的高密度钙化病变可持续存在。这些小钙化结节也可在其他疾病如肺结核或尘肺患者中看到,但在水痘感染患者中,这些钙化通常是微小的(2~3毫米),大量的、界限清晰、随机分布的,而不是中央小叶或正常肺的淋巴管周围分布,而无明确的纤维化改变或其他实质异常。在肺移植患者中,已报道存在纵隔淋巴结肿大和小叶间隔增厚。这些影像学表现也随着抗病毒治疗后皮损愈合而消失。在活动性水痘患者中,易感因素和新的肺部浸润伴有小结节,应该考虑和/或排除水痘带状疱疹病毒肺炎的诊断。

一名53岁男性水痘-带状疱疹病毒(α疱疹病毒亚科)引起的肺炎,5个月前接受了肝移植。

巨细胞病毒(β疱疹病毒亚科)【CMV (β Herpesvirinae)】

主要的影像学表现为双侧不对称GGO、小的边界不清楚的中央小叶结节,含气腔隙实变。也观察到增厚的小叶间隔。然而,相对于非艾滋病患者,肿块和肿块样浸润在AIDS患者中更常见。早期阶段,骨髓移植后100天内,两种最常见的病原体是巨细胞病毒和侵袭性曲霉病(angioinvasive aspergillosis)。耶氏肺孢子虫(Pneumocystis jirovecii)也可发生在骨髓移植后的早期,但由于磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的有效预防,现在在移植受者中是比较少见的。CT图像显示双侧GGO时,CMV或肺孢子虫引起的肺炎难以区分,尤其是在疾病的早期阶段,然而,小结节或界限不清的GGO和实变是CMV肺炎的典型特征,而肺尖分布和均质GGO在肺孢子虫性肺炎患者中更常见。

一名28岁男性白血病患者骨髓移植后移植物抗宿主疾病,诊断为CMV病毒性肺炎

EB病毒(γ疱疹病毒亚科)【Epstein-Barr Virus (γ Herpesvirinae)】

微小病毒科(Parvoviridae)

人类博卡病毒感染胸部X线表现为弥漫性双侧斑片状实变影和GGO,CT上表现为沿着支气管血管束分布的斑片状实变影伴小叶间隔增厚。

63岁的男子,原发性中枢神经系统淋巴瘤化疗后合并发热,诊断为人博卡病毒肺炎

副粘病毒科(Paramyxoviridae)

人副流感病毒(HPIV)


HPIV肺炎CT表现为多灶性斑片实变影伴GGO,使区分病毒与细菌性肺炎更加困难,约四分之一的患者表现为中央小叶结节伴支气管壁增厚。

一位22岁女性感染前1个月因急性淋巴细胞白血病接受单倍体相合骨髓移植治疗,有发热,诊断为 HPIV病毒性肺炎

麻疹(Measles)

肺泡病毒科(Pneumoviridae)

呼吸道合胞病毒感染(RSV Infection)

CT可为病毒性肺炎病原体的鉴别提供线索,尤其是RSV和腺病毒感染。RSV表现为以气道为中心的分布,有树芽征和支气管壁增厚区,有或没有沿支气管血管束分布的实变影。

58岁女性急性髓细胞样白血病伴有发热,诊断为呼吸道合胞病毒肺炎

人类偏肺病毒(HMPV Infection)

HMPV肺炎患者的影像学表现为多叶浸润。HMPV肺炎免疫功能正常者的CT表现尚未见报道;然而,在恶性血液病患者中注意到双侧边界不清的中央小叶结节、分支中央小叶结节和GGO。胸腔积液并不常见。

一名50岁女性因发热、咳嗽和咳痰入院,诊断为HMPV病毒性肺炎

布尼亚病毒科(Bunyaviridae)

严重发热伴血小板减少综合征病毒(Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus)

汉坦病毒(Hantavirus)

汉坦病毒心肺综合征的特点累及肺,表现为非心源性水肿导致的呼吸窘迫。在17至42天潜伏期后,进入前驱期,然后呼吸衰竭和恢复期。临床症状包括干咳和呼吸急促。影像学表现最初通常是正常的,或包含最小的间质水肿。胸腔积液是常见的。肺间质水肿可以显著,虽然它通常是短暂的。一些病历表现为,48小时内迅速发展双肺含气腔隙性实变和暴发性呼吸恶化。这些肺部发现偶尔继发肾功能衰竭。

52岁男性汉坦病毒伴有发热和急性肾功能衰竭。初始胸部CT未见异常。1天后病人突然血压下降,汉坦病毒抗体检测结果为阳性,滴度增加至1:512。进行强化治疗,病人恢复。


正粘病毒科(Orthomyxoviridae)

流感病毒A、B、C(Influenza A, B, and C)

38岁孕妇孕29周5天时,出现咳嗽和呼吸困难,诊断为甲型流感病毒肺炎。急诊剖宫产术后,对于急性呼吸窘迫综合征,行气管插管及体外膜肺进行氧合治疗。患者接受逆转录聚合酶链反应寻找病毒,痰液、血培养及支气管肺泡灌洗,寻找混合感染的证据。然而,没有混合感染的证据。

冠状病毒科(Coronaviridae)

SARS冠状病毒(SARS Coronavirus)

SARS的放射学特征与其他社区获得性肺炎相似。最初的胸片是正常的,但很快显示出多病灶含气腔隙实变影,主要是在肺下区。在大多数患者中,外周肺受累是常见的。单病灶受累较多灶或双侧受累更常见。CT图像主要表现为GGO合并实变影,二周后出现网状结构影。空洞、淋巴结肿大或胸腔积液不是常见的表现。

MERS冠状病毒(MERS Coronavirus)

MERS肺炎CT上表现为胸膜下和基底部含气腔隙病变,伴有广泛的GGO和实变影。空洞并不常见。对于与MERS冠状病毒患者有密切接触史的患者,出现淋巴细胞减少合并外周GGO的早期胸部影像学表现,需怀疑可能是MERS冠状病毒感染。与恢复正常者相比,胸腔积液和气胸在死亡患者中更多见。恢复后,这些异常表现明显改善,但仍留有纤维化变化。

27岁的男子出现咳嗽咳痰,诊断为MERS冠状病毒肺炎

(微)小核糖核酸病毒科(Picornaviridae)

鼻病毒(Rhinovirus A, B, and C)

51岁男性急性髓系白血病患者骨髓移植后3个月出现呼吸困难,诊断为鼻病毒肺炎

结论(Conclusion)

病毒性肺炎的CT表现与病毒感染的发病机理有关。虽然并非所有患者都具有典型的表现,但大多数病毒肺炎影像特点在病毒科的基础上具有相似性,因为同一病毒科的病毒具有相似的发病机制。虽然不能通过使用影像学特征来获得明确的诊断,但对病毒性肺炎影像特点的识别可能有助于病毒病原体之间的区分,并减少不必要的抗生素使用。进一步的研究旨在阐明新发现的病毒病原体,包括人类博卡病毒和冠状病毒的影像学表现,对于正确诊断和改善临床结果是有价值的。

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